Антидепрессанты: на грани пользы и риска

Рутинные показания к применению антидепрессантов включают в основном тревожно‑депрессивные состояния, однако в последнее время эти лекарственные средства назначают в самых различных ситуациях – для купирования хронической боли, профилактики деменции и, что наиболее удивительно, для предотвращения тяжелого течения COVID‑19. Однако слишком большие возможности антидепрессантов не исключают и негативных последствий применения этих препаратов. Многие ученые вступают на страницах авторитетных медицинских изданий в полемику по поводу обоснованности длительного назначения психотропных веществ у различных групп пациентов.

Использование противовоспалительного эффекта

Легкий антидепрессант из группы СИОЗС флувоксамин, используемый у негоспитализированных пациентов с COVID‑19, предотвращает ухудшение дыхательной функции и тем самым снижает тяжесть течения заболевания. Таковы выводы, сделанные авторами недавнего рандомизированного контролируемого исследования с участием 152 взрослых больных (Fluvoxamine vs Placebo and Clinical Deterioration in Outpatients With Symptomatic COVID‑19). Оно опубликовано в журнале Американской медицинской ассоциации JAMA в ноябре 2021 года. По результатам исследования ни у одного из 80 пациентов, принимавших флувоксамин, не было отмечено клинического ухудшения. Кроме того, к 11–12‑му дню лечения выраженность серьезных симптомов в группе флувоксамина была значимо ниже, нежели в группе плацебо.

Эффективность флувоксамина может быть обусловлена влиянием на путь одного из регуляторов продукции цитокинов S1R‑IRE1. Его активация обеспечивает противовоспалительное действие. Альтернативные механизмы флувоксамина включают также прямое противовирусное действие за счет его лизосомотропных свойств, активизацию фермента IRE1, способствующего апоптозу клеток, и ингибирование СИОЗС активации тромбоцитов.

Потенциальные преимущества флувоксамина для амбулаторного лечения COVID‑19, по мнению исследователей, состоят в его безопасности, широкой доступности, низкой стоимости и возможности перорального приема. Кроме того, этот препарат не способствует удлинению интервала QT, в отличие от других СИОЗС. Однако при всех своих положительных свойствах флувоксамин имеет побочные эффекты и может вызывать лекарственные взаимодействия, в частности, путем ингибирования цитохромов P450.

Потенциальная польза применения антидепрессантов у пациентов, госпитализированных по поводу COVID‑19, также изучена в обсервационном многоцентровом ретроспективном когортном исследовании в Greater Paris University hospitals. Из 7230 взрослых 345 пациентов (4,8%) получали антидепрессант в течение 48 ч после госпитализации. Первичной конечной точкой была комбинация интубации или смерти. Статистический анализ показал значительную связь между приемом антидепрессантов и снижением риска интубации или смерти (HR, 0,56). Это влияние было значимым не только для СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, эсциталопрам), но и для антидепрессантов, не входящих в эту группу, – венлафаксина и миртазапина.

Снижение риска болезни Альцгеймера

Почти одновременно с цитируемыми публикациями появилась и статья о перспективах применения антидепрессантов для профилактики болезни Альцгеймера. Так, двойное слепое плацебо‑контролируемое исследование эффективности препарата эсциталопрам (Effect of escitalopram dose and treatment duration on CSF Aβ levels in healthy older adults) показало, что этот СИОЗС почти на 10% снижал уровень амилоида‑бета‑42 в спинномозговой жидкости у 50–85‑летних людей с нормальными когнитивными функциями. Это, по мнению авторов исследования, указывает на потенциальную эффективность препаратов данной группы для профилактики болезни Альцгеймера. Подобные результаты могут привести к разработке более целенаправленной терапии или созданию комбинации препаратов, которые будут способствовать снижению уровня амилоида.

Побочных эффектов может быть больше

Однако многие ученые встревожены расширением показаний для применения антидепрессантов, особенно в течение длительного времени. В основном споры идут о том, как оценивать эффективность этих препаратов, их место в терапии, а также вред, связанный с их отменой. Один из авторов крупного исследования – Newer generation antidepressants and withdrawal effects: reconsidering the role of antidepressants and helping patients to stop, психиатр Университетского колледжа Лондона Марк Горовиц (Mark Horowitz) отмечает, что большая часть доказательств эффективности антидепрессантов исходит из краткосрочных плацебо‑контролируемых исследований. Они, как правило, не включают результаты, имеющие наибольшее значение для пациентов (такие, как социальное функционирование или качество жизни), и часто ограничиваются оценкой отдельных симптомов.

По словам психиатра, побочные эффекты (эмоциональное оцепенение, сексуальные трудности, усталость и увеличение веса), которые часто более выражены у пациентов, длительно принимающих антидепрессанты, практически не упоминаются при публикации результатов исследований.

М. Горовиц, полемизируя на страницах Medscape Medical News с профессором психиатрии Медицинского центра Колумбийского университета (США) Филипом Маскином (Philip Muskin), отметил, что, будучи пациентом, на собственном опыте испытал все трудности лечения – в частности, тяжелые и длительные симптомы отмены терапии. Он добавил, что антидепрессанты «оказывают сильное неблагоприятное воздействие на тело и мозг» и их может быть трудно отменить из‑за физической зависимости, которая возникает за счет адаптации к ним мозга. По словам М. Горовица, даже через 3 года после постепенной отмены препаратов до конца не ушли, хотя и значительно снизились, такие симптомы, как усталость, нарушение концентрации внимания и ухудшение памяти.

Антидепрессанты оказывают токсическое воздействие на мозг и вызывают его повреждение, когда они искусственно повышают уровень серотонина и изменяют метаболические процессы в ЦНС, поэтому люди болеют годами после прекращения приема, сказал ученый, отметив: «Когда дозы препарата снижаются или терапия прекращается вовсе, мозг с трудом справляется с внезапным падением уровня нейротрансмиттеров, возникают симптомы отмены, подобные прекращению приема кофеина, никотина или опиоидов». Тем не менее Ф. Маскин, комментируя довод М. Горовица, считает, что реальность как раз свидетельствует о пользе антидепрессантов для миллионов людей и пересмотр роли этих лекарств принесет больше вреда, чем пользы.

Полезно только в краткосрочной перспективе

После прекращения приема антидепрессантов состояние, подобное абстиненции, может длиться месяцами или даже годами. Когда больные жалуются на такие симптомы, врачи очень часто принимают их за возвращение депрессивного расстройства и опять прописывают антидепрессанты. Тогда как на самом деле суть не в болезни, а в синдроме отмены – организм уже не может обходиться без препаратов, принимаемых годами. Поэтому пациенты до начала лечения антидепрессантами должны быть проинформированы о риске возникновения синдрома отмены. Исследователи при этом ссылаются на обновленное руководство британского Королевского колледжа психиатров, в котором рекомендуется медленное снижение дозы в течение достаточно длительного периода, чтобы смягчить симптомы отмены до «терпимого уровня».

Антидепрессанты могут быть полезны только в крат­косрочной перспективе, делает вывод М. Горовиц и сравнивает препараты с гипсом для стабилизации сломанной руки. В этой связи эксперт предостерегает врачей от увлечения подобными препаратами при работе с детьми. Горовиц советует принимать во внимание недавно вышедшее руководство NICE по депрессии, в котором помимо антидепрессантов рекомендуется множество других вариантов терапии, включая когнитивно‑поведенческую терапию, психологическую помощь, физические нагрузки.

На волне тревожных расстройств

Пандемия коронавируса усилила волну депрессивных расстройств, в том числе на фоне вынужденной самоизоляции, безработицы и повсеместного нагнетания страха. Пытаясь справиться с тревогой, пациенты ищут спасения опять‑таки в антидепрессантах. Кроме того, эти препараты назначают и врачи – как средство для борьбы с депрессией при постковидном синдроме. Например, с середины февраля продажи антидепрессантов в России показывают стабильный прирост, отмечает директор по развитию RNC Pharma Николай Беспалов.

Так или иначе, назначая антидепрессанты, необходимо находить баланс между риском и пользой терапии. В ряде случаев в качестве альтернативы можно выбрать психотерапевтические и физические занятия, дыхательную гимнастику, прибегнуть к методам релаксации. Кроме того, эффект приносит соблюдение режима дня, прием микроэлементов.

Подготовила Лидия ЛАЗАРЕВА

Список литературы:

Horowitz M, Wilcock M. Newer generation antidepressants and withdrawal effects: reconsidering the role of antidepressants and helping patients to stop. Drug and Therapeutics Bulletin 2022;60:7-12.
https://reference.medscape.com/viewarticle/940270
https://www.medscape.com/viewarticle/966680#vp_1

Hoertel N, Sánchez-Rico M, Vernet R, Beeker N, Jannot AS, Neuraz A, Salamanca E, Paris N, Daniel C, Gramfort A, Lemaitre G, Bernaux M, Bellamine A, Lemogne C, Airagnes G, Burgun A, Limosin F; AP-HP / Universities / INSERM COVID-19 Research Collaboration and AP-HP COVID CDR Initiative. Association between antidepressant use and reduced risk of intubation or death in hospitalized patients with COVID-19: results from an observational study. Mol Psychiatry. 2021 Sep;26(9):5199-5212. doi: 10.1038/s41380-021-01021-4. Epub 2021 Feb 4. PMID: 33536545.

Беспалов Н. Повышение потребления антидепрессантов в связи с эпидемией COVID-19, Фармацевтический вестник, №14, 1012. 2020