Перед нами один из знаменитых портретов Возрождения работы Пьеро делла Франческа, изображающий профиль урбинского герцога Федерико да Монтефельтро (итал. Federico da Montefeltro), жившего в XV веке (1422–1482). Кондотьер эпохи итальянского Ренессанса был известен не только своими победами и стратегическими решениями, но и тем, что собрал при своем дворе ведущих деятелей искусства и науки.

Татьяна Кирсанова, нефролог, ревматолог, к.м.н.

Пьеро делла Франческа. Урбинский диптих: Портрет Федерико да Монтефельтро и его жены Баттисты Сфорца. 1465–1472. Флоренция. Галерея Уффици.

Этот портрет уникален и представляет собой синтез флорентийской, североитальянской и даже нидерландской традиции портретной живописи середины XV века. Он обогащен добавлением пейзажа – вида из окон урбинского дворца. Ландшафт здесь принимает новое значение: усиливает ощущение господства человека над природой. При этом образ портретируемого полностью лишен религиозности. Это светский портрет, в котором воплощена идея антропоцентризма. Человек – царь окружающего пространства, как и государь – повелитель своих земель.

И именно в этом состоит внутреннее противоречие картины, которое сделало этот портрет притягательным не только для историков и искусствоведов, но и для врачей. Парадокс: царь природы, лишенный контроля над своим телом и здоровьем…

Федерико, внебрачный сын Гвидантонио да Монтефельтро, правителя Урбино, начал свою военную карьеру в 16‑летнем возрасте и довольно быстро отличился во время одного из военных походов. После гибели в 1444 году его старшего брата, герцога Урбино, Федерико захватил власть в Урбино. Его правление было не только насыщено военными событиями, но и имело большое культурное значение. Так, решение герцога перестроить дворец Монтефельтро привело в Урбино ведущих архитекторов и художников того времени: Пьеро делла Франческа, Паоло Уччелло, Джованни Боккати и многих других.

Подагрический тофус – отложение кристаллов мочевой кислоты в мягких тканях в виде своеобразных гранулем. Тофусы обычно локализуются в подкожной клетчатке над суставами кисти и стопы, на локтевых суставах и ушных раковинах, на разгибательной поверхности предплечий, бедер, голеней, ахилловых сухожилий, на пятках и на лице

Сохранилось немало портретов Федерико. Тот же Пьеро делла Франческа в 1472 году написал «Алтарь Монтефельтро», на котором герцог изображен на коленях перед богоматерью с младенцем, также до нас дошел более поздний портрет кисти Педро Берругете. Примечательно, что на всех этих картинах герцог изображен в профиль с левой стороны. Причина известна – правая сторона лица военачальника была изуродована во время рыцарского турнира в 1450 году, когда копье пробило шлем и повредило глаз и переносицу.

Некоторые описания современников говорят о том, что опущенное веко обнажило белок глаза и он быстро «усох», обезобразив герцога. Ходила легенда, что, оставшись без глаза, он велел хирургам удалить переносицу, чтобы оставшимся левым глазом видеть больше. Но исследования доказали, что глаз и причудливая переносица – результат не мифических операций, а всего лишь одного реального удара копьем.

Давайте повнимательнее взглянем на работу Педро Берругете. Этот меланхоличный портрет показывает нам Федерико, читающего своему сыну. Если присмот­реться не только к странному профилю герцога, но и к его рукам, то можно увидеть шишку на левой кисти, на уровне проксимального межфалангового сустава второго пальца. Менее заметны еще два узелка – на втором и четвертом пястно‑фаланговых суставах. Обе области – типичные места расположения подагрических тофусов. Хорошо бы рассмотреть и локоть, который считается еще одной частой мишенью подагры, но на портрете он закрыт доспехами.

Подагрический тофус, или подагрический узел, – отложение кристаллов мочевой кислоты в мягких тканях в виде своеобразных гранулем. Тофусы обычно локализуются в подкожной клетчатке над суставами кисти и стопы, на локтевых суставах и ушных раковинах, на разгибательной поверхности предплечий, бедер, голеней, ахилловых сухожилий, на пятках и на лице (чаще на лбу). Их содержимое при приступах может разжижаться и выделяться через свищи.

Что еще бросается в глаза при изучении двух портретов? Парадный портрет Пьеро делла Франческа обнажает для нас неприятные желваки на щеке и шее герцога, которых нет на других портретах. Неужели все это подагрические тофусы?

Мужественный одноглазый кондотьер во время военного похода в одном из писем личному врачу жалуется на подагру. Боль в правой ноге приковала его к постели и не давала спать. В письме он выражает беспокойство и раскаивается, что не соблюдал рекомендованную врачом диету.

Надо отметить, что в средневековой медицине термин «подагра» использовался как обобщение для целого ряда проблем со здоровьем. В русском языке болезнь называется «подагра», а само слово пришло в наш язык из польского, куда попало из Греции от древнегреческого ποδάγρα, что можно перевести буквально как «капкан для ног». Однако в остальной части Европы болезнь называлась иначе. Термин gout, обозначающий «подагру», был введен Рэндольфом из Бокинга около 1200 года, от латинского слова gutta, означающего «каплю» (жидкости). Согласно Оксфордскому словарю, использование этого слова отражает идею о том, что состояние было вызвано дисбалансом гуморов – жидкостей, которые, попадая в пораженный сустав, вызывали боль и воспаление. То есть все болезни суставов длительное время называли одним словом.

Бенджамин Уэллс, английский врач, написал первую медицинскую книгу о подагре «Трактат о подагре» лишь в 1669 году. А в 1683 году Томас Сиденгем, тоже английский врач, описал ее характер, в частности отметив, что проявляется она болью в ранние утренние часы и больше поражает мужчин пожилого возраста.

«Больные подагрой – это, как правило, старики либо люди, которые из‑за распутных привычек и похотливости преждевременно постарели, – писал Томас Сиденгем. – Больной ложится спать в доб­ром здравии. Около двух часов ночи он просыпается от сильной боли в большом пальце ноги, реже в области пятки, лодыжки или подъема стопы. Боль похожа на боль при вывихе, но все же ощущение, будто на части тела льют ледяную воду. Затем следует озноб и лихорадка… Ночь проходит в мучениях, бессоннице, переворачивании пораженной конечности и постоянном изменении позы. Метание тела так же непрерывно, как боль в измученном суставе». В этом трактате он сравнивал болевой синдром при подагре с болями «от зажима конечности прессом» и описывал ощущения больного, как «в палец впилась клыками огромная собака».

Голландский ученый Антоний Левенгук в 1679 году, исследуя тофус, впервые описал микроскопический вид кристаллов уратов. Получается, субстрат подагры открыли через 2 века после смерти бедного герцога.

Педро Берругете. Герцог Урбино Федериго да Монтефельтро с сыном Гвидобальдо. 1474. Урбино. Galleria nazionale delle Marche.

Хотя историко‑медицинские записи и позволяют нам ретроспективно идентифицировать именно подагру у того или иного исторического персонажа, часто трудно подтвердить диагноз, так как анамнез собрать у жившего более 500 лет назад персонажа, увы, невозможно. Тем не менее достижения современной науки позволяют нам верифицировать диагнозы, изучая останки. Итальянские палеопатологи из Пизы подробно изучили скелетные останки герцога, сопоставив их с подробным описанием острого приступа артрита, который пережил Федерико да Монтефельтро согласно его письму. Специалисты отметили и изменение почерка по мере написания письма, видимо, суставная боль лимитировала не только движения ног кондольера.

В возрасте шестидесяти лет Федерико отправился в свой последний военный поход, где 10 сентября 1482 года и умер, вероятно, от малярии, заразившись ею в болотистой местности. Его останки были доставлены в Урбино для совершения погребального обряда, а после бальзамирования были помещены в деревянном гробу справа от главного алтаря в церкви Сан‑Бернардино. Они оставались там по крайней мере до 1620 года – когда церковь была достроена, тело герцога «переехало» в более просторные апартаменты. Тело как минимум трижды эксгумировали, последний раз совсем недавно – в 2000 году.

Его первое письмо с упоминанием о подагре было написано за 10 лет до смерти. Известно, что последующие годы он вел малоподвижный образ жизни из‑за ограничения движений. Возможно, с этим связана и его смерть от малярии.

В письме своему врачу (написано оно в 1471 году) герцог отмечает, что похожая боль бывала и ранее, однако сейчас она интенсивнее и дольше: «Боль пришла ночью между четвергом и пятницей, в день 18 числа этого месяца, сначала не сильная, до 20 часов пятницы, а с 20 часов до трех часов субботнего утра я пережил настолько сильную боль, что думал, умираю. Затем боль как будто прекратилась, но до сих пор, а это понедельник, 29 числа, я не полностью избавился от нее, потому что, когда я хожу, нога болит, но это не длится слишком долго. Все эти дни я сидел на экстремальной диете: только хлеб и вода… Я думаю, это должно быть подагра».

Герцог в отчаянии: «Я думаю, причина в том, что этой зимой не использовал ни то лекарство, ни ту мазь, которую ты подготовил мне. Я буду доволен, если ты придешь, приходи же, приходи».

Для ретроспективной диагностики останки сохранились плохо. Однако в хорошем состоянии первая плюсневая кость правой ноги герцога. При осмотре было обнаружено, что медиальная сторона головки плюсневой кости имеет периартикулярное литическое поражение с экскавацией и выступами, ограничивающими поверхность лакуны. Размеры поражения были довольно значимыми: 17х13 мм, склеротические края вокруг поражения и нависающие края – часто наблюдаемые особенности подагрического поражения при рентгенографии.

В то время как видные историки все еще изучают сложную политическую жизнь герцога, палеопатологи смогли пойти дальше бурного обсуждения тайны странной формы носа Федерико. Были обнаружены суставные эрозии правой первой плюсневой кости, остеолиз и множественные кисты в плюсневых головках правой стопы – симптом «пробойника» (Huber, 1896), типичный для поздней подагры, что и позволило подтвердить диагноз.

Пьеро делла Франческа. Алтарь Монтефельтро. 1472–1474. Милан. Пинакотека Брера.

Сегодня мы прекрасно знаем, что в 60% случаев подагра наследуется. И история герцога Федерико – одно из подтверждений этого тезиса, уходящее в глубь веков. Сын Федерико – Гвидобальдо да Монтефельтро – сильно страдал от подагры, он прожил всего 36 лет, умер бездетным. А герцогом Урбино стал его племянник Франческо делла Ровере, усыновленный в 14 лет.

Аристократы эпохи Возрождения питались, как бы мы сейчас сказали, несбалансированно: при избыточном потреблении красного мяса, особенно дичи, и малом потреблении жидкости, что, как известно, может способствовать возникновению подагры, они еще в большом количестве пили красное вино

Да, аристократы эпохи Возрождения питались, как бы мы сейчас сказали, несбалансированно: при избыточном потреблении красного мяса, особенно дичи, и малом потреблении жидкости, что, как известно, может способствовать возникновению подагры, они еще в большом количестве пили красное вино. Кроме того, трудности с выведением мочевой кислоты, вероятно, были обусловлены обилием свинца, который присутствовал в пище. Этот металл не только использовался в качестве консерванта для пищевых продуктов, но и был важным компонентом состава оловянной посуды, а также массово присутствовал в глазури керамических горшков.

Все это делало подагру спутником жизни людей того времени. Видимо, поэтому все боли в суставах относили именно к ней.