ХБП иногда называют тихим убийцей – из‑за отсутствия или малого числа симптомов вплоть до последних стадий заболевания. Подавляющее большинство пациентов и не догадываются о проблемах с почками даже при наличии таких важнейших факторов риска ХБП, как сахарный диабет, артериальная гипертензия. При этом выявление ХБП на ранних стадиях может существенно замедлить ее развитие и прогрессирование. Возможность эффективного скрининга пациентов с болезнью почек в условиях поликлиники подтвердило проспективное наблюдательное исследование «Ранняя диагностика ХБП в учреждениях первичной медико‑санитарной помощи».

Ашот Мовсесович Есаян – главный внештатный специалист нефролог СЗФО РФ, заведующий кафедрой нефрологии и диализа факультета послевузовского образования Первого Санкт‑Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Диагноз ХБП имеют 850 млн людей во всем мире, что почти в 2 раза превышает число больных сахарным диабетом. Заболевания почек ежегодно приводят к гибели от 5 до 10 млн человек. В странах с развитыми программами социальной поддержки материальные затраты на стационарное лечение таких пациентов составляют только по приблизительным подсчетам 25% бюджета. И тем не менее раннему выявлению и профилактике ХБП уделяется непропорционально меньшее внимание, чем, например, лечению сахарного диабета и сердечно‑сосудистых заболеваний.

По данным программы NHANES (The National Health and Nutrition Examination Survey), проводимой в США с 2000 г., в 2003–2006 гг. только 7,2% людей с ХБП догадывались о своем заболевании. Чуть лучше картина за 2015–2018 гг. – около 12% пациентов с сахарным диабетом были осведомлены о наличии у них ХБП. А вот люди без сахарного диабета и артериальной гипертензии только в 4,5% случаев проверяют показатели, связанные с функцией почек. Эти цифры свидетельствуют о том, что люди в целом, а также врачи первичного звена мало осведомлены о факторах риска ХБП.

Исследования клиники Мейо показывают, что в целом госпитальная летальность больных с ХБП 2–3‑й стадии в 3 раза выше, а у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью более чем 10 раз выше, чем у пациентов с нормальной функцией почек.

Даже если принимать в качестве пограничного значения СКФ ≤ 60 мл/мин/1,73 м2, то кардиоваскулярная и общая летальность существенно различается у лиц с СКФ выше и ниже 60 мл/мин/1,73 м2. По данным крупного метаанализа, включавшего 1,4 млн наблюдений, кардиоваскулярная летальность начинает прогрессивно нарастать уже при СКФ <75 мл/мин/1,73 м2, в то же время как у лиц с СКФ >75 мл/мин/1,73 м2 летальность снижается более чем в 3 раза.

Клиническая практика показывает, что врачи очень редко проводят скрининг на ХБП даже среди тех, кто имеет один или более факторов риска заболевания. Хотя составляющие основу скрининга тесты очень просты. Учитывая незначительную долю нефрологов в учреждениях первичного звена, задача выявления пациентов с начальными стадиями ХБП должна лежать на терапевтах и врачах общей практики.

В 2021 г. в 12 российских регионах стартовало проспективное наблюдательное исследование «Ранняя диагностика ХБП в учреждениях первичной медико‑санитарной помощи». Его организаторами выступили Лига содействия клиническим исследованиям, Научное общество Евразийской ассоциации терапевтов и Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко.

Целью исследования стала оценка доли пациентов с ХБП, посещавших врачей первичного звена и не наблюдавшихся ранее у нефрологов. Одной из основных задач была разработка рекомендаций по ранней диагностике ХБП и маршрутизации пациентов в учреждениях ПМСП. В исследование включались мужчины и женщины старше 18 лет, которые обратились к врачу первичного звена и имели один или несколько факторов риска – сахарный диабет или кардиоваскулярное заболевание.

Для выявления пациентов с риском ХБП врачам первичного звена предлагался опросник. В баллах нужно было оценить такие симптомы, как неконтролируемая гипертония, диабет, гематурия, ХСН, абдоминальное ожирение, инфекция мочевыводящих путей и наличие аутоиммунных заболеваний. Если сумма баллов достигала 5 и более, пациента включали в протокол исследования и направляли к нефрологу.

Кроме того, направление к нефрологу пациенты получали и в том случае, если у них отмечались СКФ ≤60 мл/мин/1,73 м2 расчетной CKD‑EPI и/или альбуминурия >30 мг/сут, либо соотношение альбумин/креатинин >30 мг/г (соотношение белок/креатинин >150 мг/г). Во внимание также принимался общий белок мочи, определяемый с помощью тест‑полосок. Все это достаточно простые исследования, которые дают основание предположить нефропатию.

Между тем исследования показывают, что у 84% пациентов ХБП устанавливают только после стойкого снижения СКФ ≤60 мл/мин/1,73 м2. А такие простые показатели, как суточная альбуминурия, исследуют у 14,5% пациентов, соотношение альбумин/креатинин – у 0,4%, белок/креатинин – у 0,4% пациентов. Причем для расчета последних двух показателей можно использовать не суточную, а утреннюю порцию мочи.

К участвовавшим в проекте врачам обратились 13 968 пациентов, к нефрологу были направлены 1124 (8%), из них у 95% диагноз ХБП был подтвержден

В соответствии с протоколом исследования врач первичного звена осуществлял сбор данных и оформлял информационную регистрационную карту. Пациент направлялся к нефрологу при наличии СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, альбуминурии, протеинурии выше целевых уровней, а также если по опроснику сумма баллов составляла 5 и более.

На следующем этапе нефролог оценивал совокупность всех данных и либо отвергал диагноз ХБП, либо подтверждал его, заполняя электронный протокол исследования.

Суммарно в 11 регионах (12‑й регион – Пермский край – не представил данных) зарегистрировано более миллиона обращений в ЛПУ. К участвовавшим в проекте врачам обратились 13 968 пациентов, к нефрологу были направлены 1124 (8%), из них у 95% диагноз ХБП был подтвержден.

Среди пациентов с подтвержденной, но не диагностированной ранее ХБП 59% имели неконтролируемую артериальную гипертензию, 50% были старше 65 лет, хроническая сердечная недостаточность присутствовала у 44% пациентов, диабет – у 34%, абдоминальное ожирение – у 32%.

А вот распределение по стадиям ХБП, на мой взгляд, заставляет задуматься и нефрологов, и врачей первичного звена. У 10,8% пациентов, попавших к нефрологу, диагностирована 4‑я стадия ХБП! То есть каждый девятый имел преддиализную стадию болезни. ХБП 3‑й стадии (СКФ от 30 до 59 мл/мин/1,73 м2) установлена у 71,9% пациентов, а они даже не догадывались о том, что у них есть почечное заболевание. ХБП 2‑й стадии выявлена у 11,6% направленных к нефрологу пациентов.

С точки зрения прогноза заболевания к опасной категории относятся пациенты с ХБП 3А стадии, их доля достигала 33, 4%. Эта группа имеет наибольший риск кардиоваскулярных событий и летальности вследствие инфарктов и инсультов, т. е. это больные, которые, скорее всего, не доживут до терминальной почечной недостаточности. Несколько более «благоприятный» прогноз (условно) у пациентов с ХБП 3Б стадии, доля которых составила в исследовании 30,7%. И эти люди – прямые кандидаты в достаточно обозримом будущем на начало почечной заместительной терапии.

Исследование показало высокую информативность опросника. Его использование позволило подтвердить диагноз ХБП в 93% случаев. Это очень высокая прогностичность результатов. И если эти цифры подтвердятся на независимой выборке пациентов, мы будем рекомендовать нашу методику для практического здравоохранения.

Важность выявления ХБП на ранней стадии заключается в первую очередь в возможности затормозить прогрессирование болезни. И в силах терапевта убедить больного в необходимости соблюдения очень простых правил. Это строгий контроль артериального давления в пределах целевых значений, применение так называемых нефропротективных препаратов (блокаторов ренин‑ангиотензин‑альдостероновой системы, а теперь и нового класса – ингибиторов натрий‑глюкозного котранспортера 2‑го типа), диета с ограничением белка, прием по показаниям кетоаналогов незаменимых аминокислот, более строгий контроль системных заболеваний (СД, АГ и других сердечно‑сосудистых патологий).

Не менее важно сотрудничество врачей различных специализаций – терапевта, нефролога, эндокринолога, кардиолога, ревматолога. Только при командной работе возможно раннее выявление ХБП и назначение современной нефропротективной терапии.

В ближайших наших планах – запуск продолжения программы по скринингу ХБП, но уже для нефрологов. В ней мы попытаемся выявить основные проблемы при диагностике и лечении заболевания.