Появление на фармацевтическом рынке новых классов лекарственных препаратов дает возможность не только уменьшить число госпитализаций и риск смерти от сердечно‑сосудистых причин, но и предотвратить снижение функции миокарда. Однако успешность терапии наряду с эффективными лекарствами определяется и своевременным выявлением пациентов с высоким риском поражения сердца. В первую очередь к их числу относятся пациенты с сахарным диабетом 2‑го типа. О возможностях гипогликемической и кардиопротективной терапии рассказал обозревателю газеты «Парадигма» Лидии Лазаревой руководитель отдела ангиологии НМИЦ кардиологии им. академика Е.И. Чазова Минздрава России, профессор, д.м.н. Юрий КАРПОВ.

– Юрий Александрович, в клинические рекомендации Европейского общества кардиологов, вышедшие в 2021 году, внесен ряд изменений в алгоритм диагностики и ведения пациентов с ХСН, направленных в первую очередь на замедление прогрессирования сердечной недостаточности. Коснулись ли изменения подходов к скринингу ХСН у больных с сахарным диабетом 2‑го типа и нарушением функции почек?

– В новых рекомендациях, которые в 2021 году были представлены на Европейском конгрессе кардиологов, появилось довольно много изменений, касающихся вопросов диагностики, оценки состояния больных с ХСН и, самое главное, ключевых принципов лекарственной терапии. Причем в первую очередь для пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка – менее 40%. Этой категории больных рекомендован принципиально новый класс сахароснижающих препаратов – ингибиторы натрий‑глюкозного ко‑транспортера 2‑го типа (иНГЛТ‑2).

Они доказали свою эффективность в решении наиболее важных задач при ведении пациентов с сердечной недостаточностью. Клинические исследования свидетельствуют о том, что эти препараты снижают риск смерти, уменьшают количество госпитализаций из‑за декомпенсации сердечной деятельности, а также, что немаловажно, улучшают качество жизни пациентов.

Теперь для больных ХСН, независимо от наличия или отсутствия сахарного диабета, назначение иНГЛТ‑2 является стартовой терапией, которая предусматривает возможность одновременного применения ингибиторов АПФ (антагонистов рецепторов ангиотензина II) или комбинации сакубитрила с валсартаном, бета‑­адреноблокаторов, агонистов минералокортикоидных рецепторов. В этом ключе новые рекомендации стали в определенной степени революционными для пациентов с сердечной недостаточностью, в том числе на фоне сахарного диабета, поскольку открывают новые возможности в улучшении прогноза этого заболевания.

– Что говорят обновленные рекомендации в отношении медикаментозной профилактики сердечно‑сосудистых осложнений у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2‑го типа?

– И в нынешних, как и в более ранних, рекомендациях основной упор делается на раннюю диагностику заболеваний сердца и выявление факторов их риска, в том числе метаболических. Высокий индекс массы тела, гипертрофия левого желудочка, артериальная гипертензия – это предикторы сердечно‑сосудистых заболеваний, которые требуют раннего начала лекарственной терапии независимо от возрастной категории. Все взрослые старше 18 лет должны быть объектом диагностического поиска, однако кратность профилактического обследования с возрастом будет увеличиваться.

Рутинная диспансеризация, которая, я надеюсь, возобновится после окончания пандемии коронавирусной инфекции, в очень многих случаях позволяет выявить риск сердечно‑сосудистых заболеваний. Следует лишь выполнить ряд простых исследований, определив, например, уровень гликированного гемоглобина, холестерина в биохимическом анализе крови, белка в анализе мочи. По их результатам всегда можно сделать вывод о нарушении метаболического обмена и риске сердечно‑сосудистых заболеваний. В тех же случаях, когда об этом свидетельствуют и клинические признаки, следует вести направленный диагностический поиск и при подтверждении заболевания как можно раньше назначать медикаментозную терапию.

Сейчас в распоряжении врача появилось достаточно много сахароснижающих препаратов, которые подтвердили как свою эффективность, так и безопасность с точки зрения риска развития гипогликемии. Это и ингибиторы НГЛТ‑2, и агонисты рецепторов ГПП‑1. Не менее важно и то, что помимо влияния на метаболический обмен эти препараты существенно снижают и риск развития сердечно‑сосудистых событий.

Современная фармакотерапия сердечно‑сосудистых заболеваний должна предусматривать и ренопротективное действие. Мы говорим о необходимости создания кардиометаболического щита, когда лекарственная терапия, направленная на защиту сердца, в то же время обеспечивает сохранение функции почек. И в этих случаях представители класса ингибиторов НГЛТ‑2 должны назначаться всем пациентам с хронической болезнью почек, причем независимо от наличия или отсутствия сахарного диабета. Обеспечивая ренопротекцию, мы добиваемся и снижения риска сердечно‑сосудистых осложнений.

Мы говорим о необходимости создания кардиометаболического щита, когда лекарственная терапия, направленная на защиту сердца, в то же время обеспечивает сохранение функции почек

– Какие показатели липидного профиля могут свидетельствовать о необходимости включения пациента в группу риска и в каких случаях следует инициировать терапию статинами?

– Надо сказать, что за последние годы создана, с моей точки зрения, достаточно стройная, понятная схема ведения пациентов, у которых в той или иной степени выражена дислипидемия и, соответственно, вероятность сердечно‑сосудистых заболеваний. Она основывается в первую очередь на стратификации риска развития сердечно‑сосудистых событий с учетом основных параметров липидного профиля, массы тела, сопутствующих заболеваний – хронической болезни почек, сахарного диабета, артериальной гипертензии. Опираясь на совокупные данные, всех пациентов, даже без клинических признаков заболевания, следует делить на четыре основные группы – низкого, среднего, высокого и очень высокого сердечно‑сосудистого риска.

Назначение гиполипидемических препаратов – статинов, эзетимиба, ингибиторов PCSK9 и иных, влияющих на различные липидные показатели, определяется степенью сердечно‑сосудистого риска, уровнем холестерина ЛПНП, возможностью модификации факторов риска и сопутствующих заболеваний. При этом основным ориентиром является степень риска сердечно‑сосудистых заболеваний и достижение целевого уровня холестерина ЛПНП в зависимости от этого риска. И первой линией терапии являются статины. При необходимости в ряде случаев лечение следует дополнять препаратами для снижения три­глицеридов.

В новых европейских рекомендациях по профилактике сердечно‑сосудистых заболеваний в шкалу SCORE 2 включен также холестерин липопропидов невысокой плотности. Однако обсуждать сейчас этот показатель не имеет смысла, хотя бы потому, что в российские рекомендации он не входит, однако в перспективе мы тоже перейдем на новую шкалу SCORE. Кроме того, наши пациенты в подавляющем числе случаев не следят даже за холестерином ЛПНП, а между тем достижение целевого уровня – ниже 1,4 ммоль/л у пациентов с очень высоким риском сердечно‑сосудистых заболеваний, в том числе с ИБС, может кардинальным образом изменить прогноз. И сейчас есть все возможности для достижения таких целевых уровней, если применять схемы комбинированной липидоснижающей терапии (эзетимиб, ингибиторы PCSK9).

Сохранение функционирующего миокарда является самой главной задачей, о чем следует помнить при назначении кардиопротективной терапии

– Могут ли статины при этом увеличить риск сахарного диабета 2‑го типа?

– Иногда мы наблюдаем пациентов, у которых на фоне приема высоких доз статинов развивается нарушение углеводного обмена. Однако это единичные случаи, которые наблюдаются у больных с изначальными метаболическими нарушениями. Об этом надо помнить при назначении гиполипидемической терапии и избегать высоких доз таких препаратов, как розувастатин и аторвастатин.

Добиться снижения холестерина ЛПНП можно не только использованием статинов, лучше применять комбинированную липидоснижающую терапию. Она может включать, например, сочетание небольших доз статинов с эзетимибом. Механизмы действия этих лекарств различны, однако служат одной цели. Эзетимиб обеспечивает снижение всасывания клетками кишечника пищевого и билиарного холестерина, в то же время благодаря статинам увеличивается захват гепатоцитами холестерина липопротеинов ЛПНП. В сумме это позволяет почти в 2 раза уменьшить содержание холестерина в крови. Результаты различных исследований показывают, что при комбинации статинов с эзетимибом можно не только быстрее достигать целевого уровня холестерина ЛПНП, но и снижать риск кардиоваскулярных событий. Тем более что у них полностью отсутствует такой нежелательный эффект, как индуцированное развитие сахарного диабета 2‑го типа. Это уже доказано результатами крупномасштабных исследований. Подтверждена также эффективность ингибитора PCSK9 в предупреждении повторных ишемических сердечно‑сосудистых событий у пациентов, уже перенесших ОКС. Поэтому у пациентов с сахарным диабетом 2‑типа и высоким сердечно‑сосудистым риском использование этих препаратов на фоне статинотерапии является более предпочтительным.

– Диабет‑индуцированный сердечный фиброз является ключевым механизмом кардиомиопатии. Недавние исследования показали, что одним из патологических факторов могут быть микроРНК. Могут ли они стать новой мишенью для таргетной терапии?

– Сохранение функционирующего миокарда является самой главной задачей, о которой следует помнить при назначении кардиопротективной терапии. Особенно в тех случаях, когда нарушение метаболических процессов происходит на микроструктурном уровне – в миоцитах. Такая кардиомиопатия нередко наблюдается у больных сахарным диабетом. У них происходит прямое поражение миокарда, сопровож­дающееся развитием целого ряда изменений, что в конечном итоге приводит к кардиофиброзу.

Мы всегда должны это учитывать и при прочих равных обстоятельствах назначать ту лекарственную терапию, которая будет направлена на прямую защиту клеток миокарда.

В настоящее время у нас имеются возможности профилактики фиброза миокарда, в частности у больных сахарным диабетом. По данным клинических исследований, с этой целью могут быть использованы и ингибиторы АПФ, и блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Получены данные о том, что ингибиторы НГЛТ 2‑го типа также могут оказывать кардиопротективное действие. Поэтому я не случайно сказал о принципиальной необходимости более раннего назначения сахароснижающих препаратов, которые в конечном итоге и будут обеспечивать профилактику кардиофиброза.

В будущем приверженность терапии должна складываться из двух составляющих – убеждения больного и создания удобных для него схем лекарственной терапии

– Вы эксперт в области сердечно‑сосудистых заболеваний, поэтому можете обозначить основные проблемы диагностики и лечения сердечной недостаточности. Что, с вашей точки зрения, преобладает: недообследованность пациентов или их низкая комплаентность?

– Сейчас имеется огромное количество доказательств того, что пациенты, которые бросили лекарственную терапию, имеют гораздо худший прогноз, чем те, кто продолжил лечение. И врачи должны, безусловно, убеждать больных в необходимости регулярного постоянного контроля холестерина, артериального давления, сахара крови и, соответственно, назначать лечение, которое будет предупреждать прогрессирование болезни и развитие сердечно‑сосудистых катастроф. Однако, с другой стороны, в терапевтическом арсенале должно быть лекарство, которое было бы максимально удобно для больного. И в основе такого удобства должно лежать снижение числа препаратов и кратности их приема. Оптимальный вариант, когда пациенту достаточно принимать лекарство раз в неделю, раз в месяц или в полгода. Фактически это может рассматриваться как вакцинация против болезни.

Я уже отмечал, что сейчас все виды таргетной терапии, в частности моноклональные антитела, предусматривают достаточно редкое введение препарата. Ингибиторы PCSK9, например, принимаются раз в 2–4 недели, агонисты рецепторов ГПП‑1 – раз в неделю. В ближайшей перспективе должен появиться препарат, который будет вводиться раз в полгода и на 50% снижать уровень холестерина. Так что в будущем приверженность терапии должна складываться из двух составляющих – убеждения больного и создания удобных для него схем лекарственной терапии.