В условиях высокой нагрузки у терапевта почти не остается возможности заниматься профилактикой остеопороза. А между тем заполнение онлайн-­опросника FRAX позволяет в течение минуты выявить риск заболевания и точку первичного врачебного вмешательства. Ведь в соответствии с клиническими рекомендациями именно терапевт должен взять на себя функции диагностики и лечения первичного остеопороза, которому подвержены все женщины в постменопаузальный период и мужчины старше 50 лет. О факторах риска и диагностике заболевания рассказала обозревателю газеты «Парадигма» Лидии Лазаревой заместитель главного врача по медицинской части Эндокринологического диспансера ДЗМ, к. м. н. Наталья МАРКИНА.

— Наталья Викторовна, по статистике остеопорозу подвержены больше женщины, в чем причина?

—  Для того чтобы понимать, как развивается остеопороз и кто в большей степени ему подвержен, нам нужно вернуться в детство пациента. Ведь нарастание костной массы начинается в 9‑летнем возрасте, а максимальный прирост происходит в пубертатный период. Пик костной массы, как правило, приходится на 20–30 лет. Очень важную роль в формировании костной ткани играет фосфорно-­кальциевый обмен и гормональный фон, в частности уровень соматотропина, паратгормона, тиреоидных гормонов, кальцитонина, глюкокортикостероидов.
У юношей под действием андрогенов формируются более крупные и прочные кости с большей костной массой по сравнению с девушками. При этом подростки, активно занимающиеся спортом или регулярно выполняющие физические упражнения, набирают более высокую пиковую костную массу по сравнению со сверстниками, ведущими малоподвижный образ жизни. Формирование костной ткани зависит также от количества употребляемых кальцийсодержащих продуктов, белка, витамина D.

В костной ткани постоянно идут два противоположных процесса. С одной стороны, происходит ее разрушение, или резорбция, с другой — костеобразование. В целом этот процесс называется ремоделированием костной ткани. Остеокласты при этом будут удалять поврежденную костную ткань, а остеобласты — формировать новую. Важно, чтобы эти процессы находились в динамическом равновесии.

— Какой возраст коррелирует с наибольшей опасностью остеопороза и патологических переломов?

— После достижения 35–40‑летнего возраста костная масса начинает постепенно уменьшаться, особенно быстро — у женщин с наступлением менопаузы. Дефицит эстрогенов отрицательно сказывается на минеральной плотности кости, и это вполне объяснимо. Как я уже говорила, у женщин костная ткань изначально менее прочная, чем у мужчин. И когда женщина входит в состояние менопаузы, то процессы костной резорбции из-за дефицита эстрогенов начинают преобладать. У мужчин уровень тестостерона снижается с возрастом не так быстро. Поэтому в 50 лет остеопороз выявляется у 34% женщин и примерно у 27% мужчин. Прогрессирование остеопороза у женщин после наступления менопаузы идет по экспоненте, особенно в первые 5 лет, у мужчин кривая падения плотности кости более пологая. Во многом степень убывания костной массы зависит от изначального пикового значения, наблюдаемого в молодом возрасте. Мужчинам высокая плотность кости помогает «продержаться» дольше, чем женщинам.

Факторы риска развития остеопороза — малое потребление в детстве кальцийсодержащих продуктов, дефицит витамина D, курение, злоупотребление алкоголем и малоподвижный образ жизни, который в дальнейшем способствует саркопении и увеличению риска переломов из-за падений. Играет роль и семейный анамнез, т.  е. генетическая предрасположенность к остеопорозу.

— Всегда ли остеопороз развивается как самостоятельная патология или ее могут вызывать другие заболевания?

— Потерю костной массы, которая обусловлена снижением эстрогенов и андрогенов, называют первичным остеопорозом. Его доля составляет 95% у женщин и 80% у мужчин. Если остеопороз обусловлен не возрастными изменениями, а различными патологиями, то следует говорить о вторичном остеопорозе. У женщин его доля составляет 5%, у мужчин — 20%.

Заболеваний, влияющих на потерю костной массы, достаточно много. Это и генетическая предрасположенность, и заболевания эндокринной системы, которые сопровождаются снижением секреции тестостерона у мужчин и эстрогенов у женщин уже в молодом возрасте. Остеопороз может возникать при желудочно-­кишечных, гематологических, аутоиммунных, ревматологических заболеваниях.

Как эндокринолог я могу сказать, что среди заболеваний эндокринной системы гормональные нарушения, такие как первичный гиперпаратиреоз и эндогенный гиперкортицизм, дают наиболее тяжелый остеопороз. Зачастую он сопровождается компрессионными переломами позвоночника или множественными переломами. Свою лепту вносит и сахарный диабет, если имеет длительное декомпенсированное течение.

Прием глюкокортикостероидов также увеличивает прогрессирование остеопороза. Если пациент принимает, например, преднизолон свыше 3 месяцев в дозе 7,5 мг или более, вероятность патологических переломов возрастает на 15%. Такая тенденция всегда обусловливает необходимость обследовать пациента, принимающего глюкокортикостероиды, для выявления остеопороза и если требуется назначать ему остеопоротическую терапию.

— Какие инструменты может использовать врач для выявления пациентов из группы риска?

— Алгоритм FRAX позволяет врачу достаточно точно оценить риск патологических переломов. Заполнение онлайн-­опросника, состоящего из 12 пунктов (возраст, пол, рост, вес, наличие предшествующих переломов у пациента и у родителей, курение, прием глюкокортикоидов, наличие ревматоидного артрита, потребление алкоголя), позволяет рассчитать вероятность 10‑летнего риска типичных для остеопороза переломов (тел позвонков, лучевой кости) и перелома проксимального отдела бедра.

Алгоритм FRAX привязан к таблице, приведенной в Клинических рекомендациях по остеопорозу. Сопоставив полученное значение с данными таблицы, можно оценить как вероятность риска переломов, так и точку (возраст) рекомендуемого терапевтического вмешательства.

Конечно, более точно оценить минеральную плотность кости можно при использовании рентгеновской денситометрии. Она позволяет оценить минеральную плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника (с 1‑го по 4‑й поясничный позвонок) и в проксимальных отделах бедра. При наличии у пациента первичного гиперпаратиреоза очень важно измерить минеральную плотность костной ткани и в средней трети лучевой кости. При снижении минеральной плотности кости на 2,5 стандартных отклонения врач должен поставить диагноз «остеопороз» и назначить лечение.

— Надо ли пациентам прибегать к денситометрии, если они в соответствии с клиническими рекомендациями имеют риск остеопороза?

— К сожалению, мы не можем обследовать всех пациентов, используя денситометрию. Двухэнергетическая рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости показана лицам с индивидуальной 10‑летней вероятностью основных патологических переломов (FRAX) в интервале между низкой и высокой вероятностью перелома.

В соответствии с клиническими рекомендациями лечение остеопороза должно быть рекомендовано лицам, у которых заболевание диагностировано по результатам проведения рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (Т-критерий ≤ –2,5), а также тем, у кого по результатам FRAX выявлена высокая вероятность перелома.

— Можно ли оценить риск остеопороза по лабораторным показателям?

— По биохимическому анализу крови, как правило, оценивается несколько параметров: общий кальций, фосфор, креатинин, щелочная фосфатаза и глюкоза. При наличии отклонений в показателях, например при высоких значениях кальция, нужно подумать о вероятности первичного гиперпаратиреоза. Если терапевт видит высокий уровень глюкозы, требуется исключить сахарный диабет, потому что в этом случае остеопороз будет вторичным, и пациента должен вести эндокринолог.

—  С какого возраста пациенты нуждаются в скрининговых программах по остеопорозу? Какие группы и факторы риска должны учитываться?

— Всем женщинам по достижении менопаузы и мужчинам старше 50 лет рекомендован скрининг для выявления высокой вероятности переломов. Безусловно, в скрининге нуждаются и пациенты с сахарным диабетом 2‑го типа (на инсулинотерапии, особенно при некомпенсированном варианте), пациенты с ревматологическими заболеваниями, принимающие глюкокортикостероиды.

Иногда врач может по внешнему виду определить эндокринную патологию у пациента, а значит, и высокий риск остеопороза. Так, например, при эндогенном гиперкортицизме пациент имеет очень характерную внешность, и, если у него диагноз Иценко–Кушинга не верифицирован ранее, ему необходимо назначить дополнительные анализы. Подтверждение диагноза дает основание включить пациента в группу риска вторичного остеопороза с дальнейшим назначением обследования и лечения. Значительная когорта пациентов с ХБП также требует стратификации риска остеопоротических переломов.

— Иногда единственным симптомом остеопороза могут быть низкоэнергетические переломы позвонков, однако порой они не сопровождаются сильным

болевым ощущением. Какие клинические проявления можно рассматривать как свидетельство произошедшего перелома?

— На самом деле болевой синдром при компрессионном переломе позвонков присутствует всегда, однако пожилые люди несколько адаптированы к боли в области спины и могут длительное время не обращать на нее внимания. Напротив, более молодые гораздо чаще жалуются на боль, чаще в области поясницы, реже — в грудном отделе. В таком случае им необходима рентгенография в боковой проекции грудного и поясничного отдела позвоночника.

Рекомендуется также проводить физикальное обследование, которое бы включало сравнение роста на настоящий момент и в 25‑летнем возрасте. Если эта разница составляет более 4 см или более 2 см за предшествующие 2–3 года, пациенту следует назначить рентгенографию для выявления возможного остеопоротического перелома позвонков. Очень важно оценить форму грудной клетки (наличие кифоза), потому что при остеопорозе осанка меняется, пациент начинает сильно сутулиться.

— Что нужно принимать во внимание при назначении остеопоротической терапии?

— На начальных этапах остеопороза лечение должно включать в себя прием препаратов кальция, витамина D. Это может быть либо холекальциферол, либо альфакальцидол, в зависимости от показаний. При высоком риске остеопороза назначают специфическую остеопоротическую терапию — чаще всего бисфосфонаты. Женщинам в постменопаузальном периоде могут быть рекомендованы препараты алендроновой, ибандроновой и золедроновой кислоты. Мужчинам — препараты алендроновой или золедроновой кислоты.

При назначении таблетированных бисфосфонатов надо обязательно донести до пациента, что препараты принимаются утром натощак и в течение как минимум 40 минут нельзя ни садиться, ни ложиться, ни наклоняться.

Золедроновую кислоту вводят внутривенно 1 раз в 12 месяцев. В дозе 5 мг 1 раз в 24 месяца этот препарат рекомендуется для предупреждения потери минеральной плотности костной ткани у женщин в постменопаузе, у которых была выявлена по результатам денситометрии остеопения (не остеопороз). Кроме того, этот препарат рекомендуют назначать после хирургического лечения по поводу патологического перелома проксимального отдела бедренной кости. Его введение возможно как минимум через 2 недели после операции.

Деносумаб — первый генно-­инженерный препарат для лечения остеопороза. Его назначают подкожно в дозе 60 мг 1 раз в 6 месяцев женщинам с постменопаузальным остеопорозом, мужчинам с риском переломов при глюкокортикостероидном остеопорозе. Этот же препарат рекомендован пациентам с уже скомпрометированной функцией почек, которым невозможно назначить ни бисфосфонаты, ни какие‑либо другие препараты из-за снижения скорости клубочковой фильтрации. Деносумаб рекомендуется также пациентам, которым не удалось достичь терапевтических целей лечения остеопороза препаратами из группы бисфосфонатов.

Наиболее тяжелым пациентам, у которых были выявлены компрессионные переломы двух и более позвонков или множественные переломы, назначают терипаратид. Это активный фрагмент эндогенного человеческого паратгормона. Его вводят подкожно в дозе 20 мкг ежедневно. Максимальный срок лечения этим препаратом ограничивается двумя годами. Терипаратид назначают пациентам и в тех случаях, когда предшествующая терапия была неэффективна.

— Может ли терапевт брать на себя лечение остеопороза?

— Не только может, но и должен, если речь идет о первичном остеопорозе, который в подавляющем большинстве случаев связан с дефицитом эстрогенов у женщин и падением уровня тестостерона у мужчин. Однако пациентов с вторичным остеопорозом терапевт должен отправлять к эндокринологу. Лечением остеопороза у пациентов с ревматологическими заболеваниями занимается ревматолог.

Проблема остеопороза сегодня очень актуальна, это социально значимое заболевание. После перелома шейки бедра каждый третий пациент утрачивает способность к самостоятельному передвижению, обслуживанию и нуждается в длительном постоянном уходе.

У пациентов, перенесших патологические переломы, достоверно снижается качество жизни, восстановить которое удается не меньше чем через год или два активного лечения, в зависимости от локализации перелома. Поэтому необходима более активная позиция терапевтов для выявления пациентов с высокой вероятностью переломов