Новости. Ревматология

ACR обновил рекомендации по лечению остеопороза

Американский колледж ревматологии (ACR) обновил версию руководства ACR, выпущенного в сентябре 2022 г., внеся изменения в рекомендации по лечению остеопороза, вызванного приемом глюкокортикостероидов (ГКС). Необходимость пересмотра была вызвана появлением новых возможностей лечения этого заболевания с помощью таких препаратов, как абалопаратид (синтетический пептид, остеоанаболический препарат) и ромосозумаб (гуманизированное моноклональное антитело).

Новое руководство рекомендует врачам назначать ступенчатую терапию, которая должна защитить пациентов от потери костной массы и переломов. Пациенты, завершающие курс деносумаба, должны перейти на 1–2‑летний прием бисфосфоната или, в зависимости от клинической ситуации, на терапию терипаратидом, абалопаратидом или ромосозумабом.

Пациентам, завершающим курс терипаратида или ромосозумаба, необходимо перейти на бисфосфонат или деносумаб. А тем, кто завершает курс терипаратида/абалопаратида, следует продолжить лечение с помощью ромосозумаба с последующим приемом бисфосфонатов.

Несвоевременный переход с одной группы препаратов на другую вызывает быструю потерю костной массы. Так, например, прекращение приема деносумаба без последующей костно-­ремоделирующей терапии может привести к компрессионным переломам позвонков уже через 7–9 месяцев после последнего приема. Таким образом, бисфосфонаты должны назначаться через 6–7 месяцев после прекращения введения деносумаба.

В обновленной версии руководства осталась настоятельная рекомендация использовать пероральные бисфосфонаты всем, кто длительное время получает ГКС. При высоком риске переломов могут также применяться терипаратид/абалопаратид, деносумаб, ромосозумаб и селективные модуляторы рецепторов эстрогена — но только после тщательного рассмотрения их потенциального вреда, включая тромбоз, инсульт и сердечно-­сосудистые события.

ГКС используют для лечения различных воспалительных заболеваний, от рассеянного склероза до волчанки, их часто назначают пациентам, перенесшим трансплантацию, чтобы предотвратить отторжение новых органов. Однако при длительном приеме ГКС даже такая низкая доза, как 2,5 мг, увеличивает риск переломов позвонков, причем иногда они возникают уже через 3 месяца после начала лечения. У пациентов, принимающих ГКС до 7,5 мг в день, риск перелома позвонков удваивается. По мнению одного из ведущих авторов обновленного руководства, Мэри Хамфри (Mary Humphrey), прием в течение более 3 месяцев дозы, превышающей 10 мг, повышает вероятность перелома позвонков в 14 раз, а вероятность перелома шейки бедра — на 300%.

Прием тофацитиниба связан с повышенным риском инфекций

Пациенты с ревматоидным артритом, принимающие тофацитиниб, более склонны к инфекционным заболеваниям, нежели те, кто получает ингибиторы ФНО. Об этом заявили специалисты из Университета медицины и фармации Carol Davila (Румыния). Результаты исследования опубликованы в сентябрьском номере журнала Annals of Rheumatic Diseases.

Для оценки распространенности инфекций среди пациентов с ревматоидным артритом исследователи проанализировали данные рандомизированного открытого исследования ORAL Surveillance 3b/4, которое проводилось с марта 2014 г. по июль 2020 г. В исследование были включены пациенты с ревматоидным артритом, которым не удалось достичь ремиссии на фоне приема метотрексата. Это были люди 50 лет и старше, имеющие по крайней мере один дополнительный сердечно-­сосудистый фактор риска.

Участников рандомизировали на группы: получавших пероральный тофацитиниб в дозах 5 мг и 10 мг 2 раза в день и принимавших ингибитор ФНО — адалимумаб — подкожно каждые 2 недели. В начале 2019 г. исследование было обновлено в связи с необходимостью снижения дозы тофацитиниба с 10 мг до 5 мг в связи с увеличением числа нежелательных явлений. В анализ включались все выявленные инфекции, в том числе оппортунистические и опоясывающий лишай, а также все инфекционные осложнения.

Частота серьезных инфекционных осложнений у пациентов, получавших тофацитиниб, была выше (1,17 при дозе 5 мг, 1,48 при дозе 10 мг), чем у тех, кто принимал ингибитор ФНО (1,0). Кроме того, по словам исследователей, риск и частота инфекций и инфекционных осложнений были выше у пациентов в возрасте 65 лет, нежели у пациентов от 50 до 64 лет. Вероятность серьезных инфекционных осложнений после начала приема тофацитиниба повышалась на 18‑м месяце при дозе препарата 5 мг и на 6‑м месяце — при дозе 10 мг. Факторами, усугубляющими риск серьезных инфекционных осложнений, были возраст, хронические заболевания легких в анамнезе, а также исходное употребление опиоидов и пероральных глюкокортикостероидов

Ингибиторы ФНО при РА улучшают исход беременности

Прием ингибиторов фактора некроза опухоли (ФНО) во время беременности увеличивает вероятность рождения детей с массой тела, соответствующей гестационному возрасту. Промежуточные результаты проспективного когортного исследования, проведенного голландскими специалистами, опубликованы в Annals of the Rheumatic Diseases.

В наблюдении приняли участие 188 пациенток, из которых 92 использовали в течение всей беременности ингибиторы ФНО, обеспечивающие достижение минимальной активности заболевания. Исследователи из медицинского центра Университета Эразма в Нидерландах оценивали состояние пациенток за 3 месяца до беременности, а затем в I, II и III триместрах, а также через 6, 12 и 26 недель после родов. Участницы исследования должны были заполнять анкеты и сдавать образцы крови. Активность заболевания определяли по шкале DAS28, оценивая состояние 28 суставов.

Оказалось, что применение ингибиторов ФНО во время беременности не увеличивало ни риск врожденных дефектов плода, ни вероятность экстренного кесарева сечения. В то же время отмечалось значительное увеличение веса родившихся детей и меньшее число детей с недостаточной для гестационного возраста массой тела. Случаев рождения детей с излишне высокой массой тела или более крупных для гестационного возраста не наблюдалось.

Авторы считают, что многие неблагоприятные исходы беременности при РА, которые возникают из-за неадекватного развития плаценты, могут быть обусловлены увеличением продукции провоспалительных цитокинов, таких как ФНО. Поэтому вполне вероятно, что использование ингибиторов ФНО во время беременности способствует лучшему развитию и прикреплению плаценты и, следовательно, росту плода. Это становится возможным благодаря восстановлению баланса между про- и противовоспалительными цитокинами, а также увеличению количества регуляторных Т-клеток.

В работе отмечается, что это первое исследование, подтвердившее пользу применения ингибиторов ФНО в течение всего срока беременности. Механизм, лежащий в основе влияния этих препаратов на массу тела ребенка при рождении, а также долгосрочные последствия для потомства будут изучены в дальнейших исследованиях.

Псориаз требует профилактики инфаркта миокарда

Стойкое хроническое воспаление, наблюдаемое при псориазе средней и тяжелой степени, связано с дестабилизацией и разрывом бляшек, что приводит к развитию инфаркта миокарда (ИМ). В то же время биологическое лечение пациентов с псориазом может снизить риск сердечно-­сосудистых заболеваний. Такое мнение высказал руководитель лаборатории воспаления и кардиометаболических заболеваний Национального центра исследования сердца, легких и крови Нехал Н. Мехта (Nehal N. Mehta) на Конгрессе Американского сообщества по превентивной кардиологии, который состоялся в июле 2022 г.

Системные воспалительные заболевания, в том числе псориаз, связаны со спектром сердечно-­сосудистых и кардиометаболических заболеваний. Исследования, проведенные Н. Мехтой с соавторами, показывают, что ИМ у взрослых с псориазом происходит примерно на 10 лет раньше, а риск первого ИМ в возрасте 40–50 лет в 2 раза выше, чем у пациентов без этого заболевания. Это обусловлено формированием нестабильных, некальцифицированных бляшек в кровеносных сосудах и их отрывом.

Значительно снизить опасность атеросклеротических осложнений у пациентов с псориазом, по словам Н. Мехты, может ранняя биологическая терапия. Это подтверждено результатами исследования, проведенного им в 2019 г. В нем принял участие 121 пациент с псориазом средней и тяжелой степени — 89 из них принимали биологическую терапию, а 32 (контрольная группа) — нет. Сравнение коронарной КТ-ангиографии на исходном этапе и через год показало, что у пациентов на биологической терапии количество коронарных бляшек было на 33% меньше, чем в контрольной группе.

Не менее важно и то, что биологическая терапия способствует формированию более стабильных бляшек. Об этом свидетельствовали результаты визуализации с высоким разрешением, которая показала улучшение состояния некротического ядра, богатого липидами.

Подводя итог, Н. Мехта отметил, что хроническое воспаление при системных заболеваниях является движущей силой кардиометаболических изменений, и даже 1 год без лечения существенно увеличивает риск сердечно-­сосудистых событий. Поэтому основная задача в этих случаях должна заключаться в максимально быстром купировании воспаления, что возможно только при использовании биологической терапии.

Выбор лечения ПсА может основываться на поведении Т-клеток

Лечение псориатического артрита (ПсА) с учетом его биологических характеристик с большей вероятностью позволит достичь контроля над заболеванием. Об этом говорят результаты исследования, представленные на ежегодном собрании Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (Группы по исследованию и оценке псориаза и псориатического артрита). Основные итоги работы опубликованы в журнале MDedge Rheumatology.

В исследовании proof-of-concept приняли участие 19 пациентов с ПсА, 8 из которых не реагировали на обычные синтетические болезнь-­модифицирующие противоревматические препараты, а 11 — на генно-­инженерные. Неэффективность лечения, считают ученые, может быть обусловлена различиями в поведении Т-клеток при воспалении. Поэтому выбор терапевтических препаратов должен основываться не только на преобладании клеточных фенотипов, но и на анализе поведения Т-клеток. По словам одного из ведущих авторов исследования — научного сотрудника отдела ревматологии медицинского факультета Университета Хаджеттепе в Турции Гизем Аян (Gizem Ayan), эта стратегия уже доказала свое преимущество, однако пока не отражена в клинических рекомендациях.

Принцип нового алгоритма, разработанный Г. Аян с соавторами, был основан на анализе иммунофенотипа, проведенном с помощью проточно-­цитометрического метода секреции цитокинов (FCCSA). Моноциты, полученные из периферической крови, подвергались активации перед проведением FCCSA, чтобы выявить различия в поведении Т-клеток. При этом оценивались средние соотношения экспрессии CD4+ и CD8+ клетками фактора некроза опухоли (TNF)-альфа, интерлейкина (IL)-22, IL‑17 и интерферона-­гамма. Принимая во внимание реакцию на специфические иммунные паттерны, пациенту назначали ту биологическую терапию, которая ингибирует доминирующий цитокин.

Проточно-­цитометрический анализ, рекомендованный авторами, позволяет получать результаты в течение 24  часов с момента взятия образца крови. Это дает возможность быстро подобрать таргетную терапию пациентам, не получавшим ранее генно-­инженерные препараты. Однако такая стратегия, по мнению ряда ревматологов, может сопровождаться значительными трудностями, в частности из-за невозможности использовать проточную цитометрию в рутинной практике. Они также считают, что делать выводы о преобладании того или иного фенотипа Т-клеток в образцах периферической крови некорректно. Анализ жидкости из пораженного сустава может быть полезнее, однако ее забор требует от врача больших усилий.

В настоящее время уже запланировано рандомизированное исследование, которое должно помочь ответить на эти вопросы

Приступ подагры увеличивает риск инфаркта или инсульта

Обострение подагры не только сопровождается мучительной болью в суставах, но и удваивает риск сердечного приступа или инсульта в течение следующих двух месяцев. Такие выводы сделаны британскими специалистами в статье, подготовленной по результатам проведенного исследования и опубликованной в журнале Американской медицинской ассоциации JAMA.

В ретроспективном наблюдательном исследовании были изучены данные о более чем 62 500 пациентах с подагрой в период с 1997 по 2020 г. За это время 10 475 пациентов перенесли сердечный приступ или инсульт после того, как у них была диагностирована подагра. При этом частота сердечно-сосудистых событий на 1000 человеко-дней составила 2,49 в течение 60 дней после приступа подагры; 2,16 в период с 61-го по 120-й день; и 1,70 в период со 121-го по 180-й день.

В то же время частота сердечно-сосудистых событий на 1000 человеко-дней в период с 181-го по 540-й день не превышала 1,32. Таким образом, вероятность сосудистого события была в два раза выше в течение первых двух месяцев после приступа подагры и в полтора – через три-четыре месяца.

Один из авторов исследования профессор Ноттингемского университета А. Абхишек (A. Abhishek) подчеркнул, что повышенный риск сердечно-сосудистого события носил временный характер и полностью исчезал через 4 месяца. Однако, отметил ученый, нельзя забывать о необходимости более внимательного наблюдения за пациентами с подагрой, поскольку это заболевание часто коррелирует с артериальной гипертензией, болезнями сердца и почек. Такая связь согласуется с теорией, что воспаление служит триггером сердечных приступов из-за инфекций и нарушения обмена веществ.

подготовила Татьяна ШЕМШУР по материалам зарубежных источников