За последние годы система оказания скорой медицинской помощи претерпела существенную трансформацию. Сократилось время прибытия бригад СМП, изменились требования к качеству диагностики и лечения на догоспитальном этапе. В условиях такого огромного мегаполиса, как Москва, разработана единая система маршрутизации пациентов, что позволяет за короткое время доставлять их в специализированные медицинские центры. Благодаря этому, например, число случаев инвалидизации и летальных исходов при инсультах, инфарктах уменьшилось в несколько раз. О том, как работает скорая сегодня и каковы перспективы развития службы, говорили на научно-­практической конференции «Актуальные вопросы организации оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», которая проходила в Москве 10–11 ноября 2022 г.

СЕРГЕЙ БАГНЕНКО

Обеспечить выполнение задач, которые стоят перед службой, возможно лишь при полной централизации и жесткой координации работы подразделений скорой медицинской помощи. При этом основа успеха лежит в качественной подготовке кадров, что требует в том числе специализированного обучения студентов медицинских университетов последних курсов, отметил главный внештатный специалист по скорой медицинской помощи Минздрава России академик РАН Сергей Багненко.

Сейчас готовится проект Положения об организации оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи. Проектом предусмотрены новые нормативы, касающиеся изменения количества бригад СМП в зависимости от обслуживаемой территории, введения в состав бригады врача-­психиатра при необходимости оказания специализированной помощи, определения максимально допустимого времени от вызова выездной бригады до оказания неотложной помощи пациенту, а также введения новой организационной схемы в отношении медицинской (в том числе санитарно-авиационной) эвакуации.

В каждой области должен быть создан единый центр СМП, курирующий и координирующий работу всех областных станций СМП. Как отметил Сергей Багненко, положение должно вступить в силу в 2026 г. То есть на подготовку службы к предстоящим кардинальным изменениям, а также на корректировки положений постановления в случае необходимости есть 4 года.

Внедрение информационных технологий в медицину нашло отражение и в оснащении нового автомобиля СМП, который, по словам главного внештатного специалиста по скорой медицинской помощи ДЗМ, профессора, д. м. н. Николая Плавунова, скоро поступит в распоряжение медиков. Его оснащение обеспечит комфортные условия для оказания медицинской помощи во время движения. Например, автомобиль будет оборудован устройством, позволяющим фиксировать пациента и медицинского работника во время движения, что необходимо, в частности, для проведения сердечно-легочной реанимации. В машине будет размещена аппаратура для ультразвукового мониторинга и лабораторной экспресс-диагностики. Кроме того, автомобиль будет интегрирован в единый цифровой контур, что позволит врачам бригады проводить онлайн-­консультации с центром компетенции. «Удаленный помощник» сделает возможными визуализацию состояния пациента и проведение консультации с врачом-реаниматологом центра критических состояний. В дальнейшем планируется собирать всю информацию о пациенте в единый модуль, который будет передаваться в стационар, ожидающий пациента, для определения дальнейшей тактики его лечения.

НИКОЛАЙ ПЛАВУНОВ

ЕЛЕНА ВАСИЛЬЕВА

За время работы в Москве инфарктной сети (а она была создана в 2013 г.) доля летальных исходов от инфарктов миокарда уменьшилась с 57,8% (2013 г.) до 24,3% (2021 г.). И, по словам экспертов, потенциал снижения смертности отнюдь не исчерпан. Дело в том, что примерно половина погибающих от инфаркта пациентов умирают от кардиогенного шока. По словам главного внештатного специалиста кардиолога ДЗМ, профессора, д. м. н. Елены Васильевой, исправить эту ситуацию может ранняя реваскуляризация сосудов сердца. С появлением в Москве сети шок-центров эта задача может быть решена.

Уровень летальности пациентов с кардиогенным шоком позволяет снизить и своевременное проведение процедуры ЭКМО. По данным регистра Университетской клиники кардиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова и ГКБ им. И.В. Давыдовского, отметила Елена Васильева, от инфаркта с кардиогенным шоком умирают 49,5% больных. По ее словам, подключение ЭКМО дает возможность спасти более половины таких пациентов.

В настоящее время уже разработан четкий алгоритм лечения кардиогенного шока при остром инфаркте миокарда. Он включает в первую очередь уточнение механизма шока в соответствии с клинической картиной, ЭКГ и ЭхоКГ. При подтверждении истинного кардиогенного шока следует обеспечить адекватный объем циркулирующей крови и начать инфузию инотропных/вазопрессорных препаратов. Если обеспечить стабильную гемодинамику не удается, пациента подключают к ЭКМО. Показаниями к проведению этой процедуры являются нестабильная гемодинамика при адекватной инфузии жидкости и катехоламинов, электрическая нестабильность и высокий риск чрескожных коронарных вмешательств. Однако есть и противопоказания — необратимые повреждения головного мозга, сепсис и другие заболевания, определяющие неблагоприятный прогноз.

Если бригада СМП выявляет кардиогенный шок или факторы его риска, она должна доставить больного в шок-центр. На сегодняшний день, по словам Елены Васильевой, в Москве открыто 13 таких подразделений на базе инфарктной сети, что позволяет надеяться на дальнейшее снижение летальности.

Догоспитальная помощь пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения требует не только быстрого, но и очень взвешенного подхода, особенно в плане снижения артериального давления (АД). Основной принцип — не навредить больному. Так считает заведующий кафедрой неврологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, профессор, д. м. н. Анатолий Федин. Поэтому пациентам с подозрением на инсульт и тем, кто длительно страдает гипертонической болезнью, не следует проводить рутинное снижение АД до референсных значений 120/80 мм рт. ст. Достаточно достижения уровня систолического давления 140 мм рт. ст., которое для большинства пациентов является привычным и обеспечивает адекватную перфузию головного мозга. При более низких показателях возможен срыв механизма ауторегуляции мозгового кровотока с возникновением ишемии мозга.

Лечение при остром нарушении мозгового кровообращения, по словам Анатолия Федина, должно включать антигипертензивную и нейропротективную терапию. Суммарный эффект от комбинации сульфата магния и антиоксидантных препаратов снижает окислительный стресс, тем самым предупреждая воспаление и некроз нервных волокон.

АНАТОЛИЙ ФЕДИН

КИРИЛЛ АНИСИМОВ

Эндоваскулярная помощь пациентам с инсультом на сегодняшний день входит в стандартный протокол лечения. В Москве, где действует инсультная сеть, в 2021 г. количество тромб­экстракций достигло 1192 случаев. И, по словам заместителя главного внештатного специалиста невролога ДЗМ по эндоваскулярной части, к. м. н. Кирилла Анисимова, эта цифра не является пределом — возможности сети допускают 2500 вмешательств в год. Однако достигнуть этого можно лишь при системном подходе к организации эндоваскулярной помощи.

В первую очередь необходимо на догоспитальном этапе диагностировать окклюзию крупной церебральной артерии, поскольку именно при этой патологии реваскуляризация может вернуть жизнь и здоровье пациенту. С равным успехом можно использовать различные шкалы оценки тяжести инсульта — LAMC, RACE, PAST. Все они обладают близкими по значениям чувствительностью и специфичностью и учитывают примерно одни и те же симптомы — грубый двигательный дефицит, парез взора, речевые нарушения, синдром игнорирования и, иногда, гемианопсию.

Эти симптомы, особенно двигательные и парез взора, помогают выявить пациента с окклюзией и отправить его в стационар для последующего эндоваскулярного вмешательства.

В Москве разработаны схемы маршрутизации пациентов, которые зависят от времени, прошедшего с момента ишемического события (более или менее 6 ч), тяжести неврологической симптоматики по шкале LAMC и доступности ближайшего стационара инсультной сети. При этом очень важно своевременное оповещение стационаров через электронную информационную систему «АС–Стационар» — она позволяет врачам быть готовыми к операции. Время в этом случае играет ключевую роль — при соблюдении 6‑часового терапевтического окна у пациента есть все шансы восстановить перфузию головного мозга и, тем самым, все жизненные функции.

Интенсивная терапия при сочетанной травме требует работы специалистов самого различного профиля, однако, по мнению директора НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, чл.‑ корреспондента РАН Сергея Петрикова, руководить командой хирургов, травматологов, реаниматологов «должен кто‑то один». Он рассказал о необходимом диагностическом алгоритме, предусмотренном для пациентов с тяжелой сочетанной травмой, который включает рентгенологические, КТ- и УЗ-исследования, а также лабораторные анализы. При этом для выявления наиболее критических состояний необходимо реализовывать быстрые (FAST) протоколы.

Задача врача усложняется при сочетанной черепно-мозговой травме, которая выявляется более чем у 60% больных. В этих случаях усилия должны быть направлены на предупреждение вторичного повреждения мозга под влиянием гипоксемии и гипотензии. Сергей Петриков отметил, что протокол Международного общества хирургов (ISS) рекомендует в этом случае ориентироваться на наличие кровотечения.

СЕРГЕЙ ПЕТРИКОВ

Всем пациентам необходимо проводить мониторинг внутричерепного давления с помощью неинвазивных методов, в частности УЗИ зрительного нерва. Кроме того, очень важно внедрять в отделения интенсивной терапии ЭЭГ-диагностику, которая позволяет выявить бессудорожный эпилептический статус.

Говоря об инфекционных осложнениях тяжелых сочетанных травм, Сергей Петриков отметил, что прежде, чем назначить рутинную антибиотикотерапию, всегда необходимо найти причины гипертермии. Еще одним важным моментом ведения таких пациентов является профилактика ТЭЛА, которая предусматривает использование перемежающей пневмокомпрессии нижних конечностей, а также назначение антиагрегантных препаратов.

У врачей отделений реанимации и анестезиологии московских стационаров теперь появилась возможность получить быстрый и квалифицированный совет врача-специалиста из Городского консультативного центра критических состояний. Такое подразделение открылось в январе 2022 г. Оформив заявку, врач может проконсультироваться не только с коллегой из кризисного центра, но и с более «узким специалистом» из профильного отделения стационара. По словам заведующей центром к. м. н. Ольги Шацковой, анализ медицинской документации пациента и подключение «удаленного помощника» для осмотра пациента (очки дополненной реальности) позволяют создать своего рода консилиум врачей, что всегда улучшает результаты лечения.

Кроме врачей стационарных подразделений, специалисты центра консультируют и сопровождают бригады СМП. Благодаря этому часто удается стабилизировать состояние пациента до приезда специализированной помощи, например в случае аритмогенного шока. Кроме того, врач центра может предоставить «второе мнение» при интерпретации результатов УЗ-мониторинга. Это позволяет быстро сориентироваться в отношении дальнейшей маршрутизации пациента. С июня этого года на базе центра критических состояний начала работу еще одна структура — информационно-­консультативный токсикологический центр ДЗМ, который оказывает помощь по вопросам острых химических отравлений. При этом консультации доступны не только бригадам СМП и стационарам, но и населению Москвы.

ЕКАТЕРИНА МАРКИНА

Пациенты, которые могут по многу раз вызывать бригаду СМП, не редкость. И значительная часть таких людей в той или иной мере страдает психическими заболеваниями. В эту группу попадают пациенты с соматоформными, диссоциативными, депрессивными, тревожными и другими психическими расстройствами. Работа с такими больными требует помощи психиатра, который, по словам главного внештатного психиатра ССиНП им. А.С. Пучкова, к. м. н. Артема Алдушина, может подключиться к бригаде на любом этапе вызова, а в случаях часто обращающихся пациентов — и после вызова.

Достаточно сложно определить, что стоит за жалобами пациента, потому что в них зачастую присутствует соматическая симптоматика — повышение или понижение АД, сердцебиение, судороги, учащенное мочеиспускание, нарушение стула, гипергидроз. По словам Артема Алдушина, анализ консультаций психиатра, которые проводились после вызова бригады СМП, показал, что 2/3 пациентов с соматическими жалобами нуждались в психиатрической помощи.

При подозрении на психические расстройства у пациента врачи и фельдшеры СМП могут провести дистанционный консилиум со старшим врачом-психиатром оперативного отдела. Однако правильнее, по мнению старшего врача-психиатра оперативного отдела ССиНП им. А.С. Пучкова Екатерины Маркиной, было бы наладить тесное взаимодействие бригад СМП с психоневрологическим диспансером. Обмен информацией по состоянию пациентов с психическими расстройствами позволит сократить число ложных вызовов и обеспечить своевременное лечение больных.

Успеха скоропомощных мероприятий можно достичь лишь при улучшении межведомственных взаимодействий и наличии преемственности помощи — первой, скорой медицинской и госпитальной, отметил главный внештатный специалист по первой помощи Минздрава России д. м. н. Леонид Дежурный. Специалисты СМП должны уметь оказывать помощь пациентам с любым ургентным состоянием, что требует от них максимально широких знаний в области травматологии, сердечно-сосудистых заболеваний, комбустиологии, токсикологии. Об этом свидетельствовали и перечень рассматриваемых на конференции тем, и высокая активность ее участников.

ЛЕОНИД ДЕЖУРНЫЙ

Татьяна ШЕМШУР
Фото: Дмитрий ТИХОНОВ