ЭКМО ждет рекомендаций

В Москве развернута сеть шок-центров на базе больниц инфарктной сети, но полноценную работу с ЭКМО могут провести лишь в нескольких из них. Проблема заключается не только в нехватке обученного персонала, но и в отсутствии клинических рекомендаций по использованию этого метода. О мерах, необходимых для внедрения ЭКМО в повседневную врачебную практику, рассказал обозревателю газеты «Парадигма» Лидии Лазаревой заместитель директора НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова, к. м. н. Михаил КЕЦКАЛО.

— Михаил Валерьевич, сообщения об успешных процедурах экстракорпоральной мембранной оксигенации, или ЭКМО, при сердечной и дыхательной недостаточности в нашей стране стали появляться довольно часто лишь с началом пандемии COVID‑19. Насколько успешно развивается это направление?

— В настоящее время в Москве насчитывается около 50 аппаратов ЭКМО. Эта технология у нас появилась несколько раньше — примерно в 2000‑х годах. Она использовалась по кардио­хирургическим показаниям — в тех случаях, когда сердце человека не могли запустить после операции, на помощь приходила ЭКМО. Еще одно направление для применения ЭКМО — это трансплантология. В Центре трансплантологии им. В.И. Шумакова к ЭКМО прибегают с целью поддержания функции кровообращения перед планируемой трансплантацией сердца и при развитии реакции отторжения трансплантата.

Как технология для восстановления дыхательной и сердечной деятельности ЭКМО в нашей стране стала использоваться с 2011 года, когда началась пандемия гриппа H1N1. Возможности метода еще раз подтвердились при массовом поступлении пациентов с коронавирусной инфекцией. Сейчас аппараты ЭКМО есть во многих крупных стационарах Москвы, но сказать, что они активно используются, нельзя.

— А в чем причина?

— Дело в том, что проведение процеду­ры ЭКМО требует четкой регламентации применения метода в рамках актуальных клинических и методических рекомендаций, которых либо нет, либо они носят противоречивый характер. Клинических рекомендаций по применению ЭКМО как метода лечения тяжелой сердечной и легочной недостаточности в России пока нет. Все мы ориентируемся на рекомендации зарубежных коллег, в частности, гайдлайны Международного общества экстракорпоральной поддержки жизни — ELSO, а также крупных центров с опытом применения ЭКМО (госпиталь Альфреда, университет Миннесоты и другие учреждения).

Я надеюсь, что очень скоро у нас появятся методические рекомендации, утвержденные Минздравом России. Они подготавливаются рабочей группой, куда вошли 37 ведущих специалистов по ЭКМО из разных регионов страны. Инициатива была поддержана Общероссийским народным фронтом в лице сопредседателя штаба ОНФ Леонида Михайловича Рошаля. Методические рекомендации, которые станут стандартом проведения процедуры, позволят нам действовать в рамках соблюдения правил лучших мировых практик с единообразным подходом к проведению процедуры.

Клинических рекомендаций по применению ЭКМО как метода лечения тяжелой сердечной и легочной недостаточности в России пока нет

— В каких регионах ЭКМО применяется наиболее активно?

— Могу сказать, что по-настоящему организована работа лишь в единичных клиниках. Блестящий уровень работы демонстрирует Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова МЧС России. Именно они в 2015 году смогли транспортировать пациента с установленной системой ЭКМО на вертолете из Дагестана в Санкт-­Петербург для продолжения лечения с использованием этого метода. Очень хорошо работают врачи в Краснодарской краевой клинической больнице № 1 им. проф. С.В. Очаповского, в Алтайском крае, Карелии, Калужской области. В Москве ЭКМО проводится в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ № 52, ГКБ им. В.В. Вересаева, ГКБ им. Давыдовского, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, в Московском многопрофильном клиническом центре «Коммунарка».

— С открытием сети шок-центров в Москве заинтересованность в ЭКМО существенно выросла. Но при этом необходимо учитывать, что существуют довольно жесткие требования для успешного проведения ЭКМО. Каковы они?

— Да, в Москве создана сеть шоковых центров, что должно увеличить доступность технологии, но пока ЭКМО функционирует отнюдь не во всех подразделениях сети. Что касается требований, то для проведения процедуры ЭКМО при кардиогенном шоке и остановке кровообращения важен в первую очередь лимит времени, за которое следует доставить пациента после остановки сердечной или дыхательной деятельности в шок-центр. На это отводится максимум 30 минут при условии, что уже в центре пациента подключат к ЭКМО за 10 или 15 минут. При этом во время транспортировки необходимо поддерживать и кровообращение с помощью устройств автоматической компрессии, и дыхание с помощью искусственной вентиляции легких.

Промежуток с момента потери сознания до начала сердечно-легочной реанимации не должен превышать 5 минут. Поэтому, хотя в Москве реанимационная бригада приезжает фантастически быстро, буквально через 10 минут, без специального обучения работников полиции, ЧОП, водителей общественного транспорта, служащих метрополитена тут не обойтись. Эта задача должна быть поставлена перед нашими органами власти. Людей следует учить оказанию первой помощи. Опыт других государств в этом отношении показателен. Там навыками сердечно-легочной реанимации владеют и пожарные, и полицейские, и студенты. Мы же к этому не приучены, хотя пора бы пересмотреть правила и начать обязательное обучение оказанию первой помощи со школьной скамьи.

— Что чаще всего является причиной остановки сердца или дыхания?

— По мировым данным, ведущая причина внезапной сердечной смерти — это ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда. К причинам внезапной остановки сердца можно также добавить кардиомиопатии, аритмии, пороки клапанов сердца. Во всех этих случаях наша задача заключается в устранении причины нарушения сердечной деятельности, а для этого требуется в 30‑минутный интервал обеспечить доставку кислорода в жизненно важные органы за счет поддержания крово­обращения и дыхания. Чем дольше проводится сердечно-легочная реанимация, тем меньше шансов у пациента выжить. Можно ориентироваться на такие показатели — увеличение продолжительности реанимации на каждые 10 минут сопровождается 25%-ным падением выживаемости. После 30 минут шансов выжить у пациентов крайне мало.

Приобрести оборудование для ЭКМО — это далеко не самое главное. Нужен единый информационный центр для обеспечения взаимодействия всех служб в рамках единых протоколов ведения пациента

— Знакомы ли врачи стационаров и реанимационных бригад с требованиями, которых необходимо придерживаться, чтобы успешно доставить пациента с остановкой сердечной или дыхательной деятельности в центр ЭКМО?

— В СМП такой протокол, насколько я знаю, недавно утвержден. Если бригада прибыла к пациенту с остановкой сердца через 10 минут после вызова, она должна провести 3 цикла расширенного комплекса СЛР и при отсутствии пульса и исключении противопоказаний уведомить о прибытии ближайший шоковый центр с технологией ЭКМО. При этом следует наладить автоматическую компрессию и обеспечить условия для проведения ИВЛ.

Очень похожий по времени алгоритм предусмотрен и для стационаров. После рефрактерной остановки сердца 10 минут отводится на транспортировку пациента в реанимационное отделение, 10 минут — на запуск сердца и, при отсутствии пульса после 3 циклов сердечно-легочной реанимации, уведомление центра ЭКМО.

— Что необходимо, чтобы ввести ЭКМО в рутинную практику шок-центров?

— Прежде всего должна быть заинтересованность людей, руководящих лечебным процессом, это заместители главных врачей по анестезиологии-­реаниматологии, главных внештатных специалистов по анестезиологии и реаниматологии. Приобрести оборудование для ЭКМО — далеко не самое главное. У нас оно есть уже во многих стационарах, но при отсутствии протоколов лечения, клинических рекомендаций, возможностей для обучения врачей все превращается в сизифов труд. Нужен единый информационный центр, который сможет обеспечить оперативное взаимодействие всех служб в рамках единых протоколов ведения пациента. И конечно, служба спасения должна начинаться с рядовых граждан. Нельзя проходить мимо упавшего прохожего — возможно, у него есть шанс на спасение