Терапия аксиальных спондилоартритов

Спондилоартриты (СпА) — группа хронических воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, которая характеризуется общими клиническими, рентгенологическими и генетическими особенностями. Общими клиническими особенностями СпА являются воспалительная боль в спине, синовит, дактилит, боли в местах прикрепления сухожилий, суставных капсул, связок (энтезит), поражение кожи (псориаз), поражение глаз (увеит), хроническое воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона или язвенный колит).

Распространенность, этиология, патогенез

Инна КЛИМОВИЧ,
ревматолог ГКБ № 52 ДЗМ

Среди общих рентгенологических особенностей СпА можно выделить сакроилиит по данным рентгенографии или МРТ (активные воспалительные изменения в крестцово-подвздошных суставах (КПС) с достоверным отеком костного мозга, характерным для сакроилиита).

Если говорить об общих генетических особенностях, то здесь, как правило, выделяют: повышенную ассоциацию с различными генами, из которых наиболее часто встречается HLA-B27 антиген, наличие у родственников 1‑й или 2‑й степени родства любого заболевания из перечисленных (анкилозирующий спондилит, псориаз (подтвержденный дерматологом), увеит (подтвержденный офтальмологом), хроническое воспалительное заболевание кишечника (документально подтвержденное).

Истинная встречаемость аксСпА (аксиального спондилоартрита) достоверно неизвестна. Распространенность анкилозирующего спондилита составляет 0,1–1%. Мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой.

Этиология аксСпА также до конца неизвестна. В настоящий момент установлена роль генетической предрасположенности в развитии этого заболевания. Наибольшую значимость для развития аксСпА отводят гену HLA-B27. У пациентов, имеющих достоверный диагноз аксСпА, данный ген встречается в 60–80% случаев. Биомеханическая теория объясняет развитие аксСпА хроническим механическим стрессом «зон интереса» аксСпА (в первую очередь энтезисов). Инфекционная теория допускает наличие антигенной мимикрии между инфекционными агентами (вирусы, в том числе Эпштейна–Барр и др.) и тканями опорно-двигательного аппарата, приводящей к развитию аутовоспалительного процесса. Близка к инфекционной теории идея нарушения равновесия микробиоты кишечника как пускового фактора развития СпА. Патогенез аксиальных спондилоартритов до конца не изучен. Известно, что в основе патогенеза аксСпА лежит развитие аутовоспалительного процесса в тканях опорно-двигательного аппарата.

Исходя из клинической картины СпА разделяют на две группы — аксиальный СпА (аксСпА), характеризующийся преимущественно поражением осевого скелета, и периферический СпА, преимущественно поражающий периферические суставы. В свою очередь к аксСпА относят АС и нерентгенологический аксСпА (нр-аксСпА).

Treat to Target

Терапия аксСпА базируется на всем известной концепции «лечение до достижения цели» (Treat to Target — Т2Т). Основной целью терапии можно считать ремиссию или низкую активность заболевания.

Можно выделить 2 понятия, которые определяют стаж болезни и тактику ведения пациентов: «окно возможности» и «точка невозврата». «Окно возможности», или window-of-opportunity, — период времени, в течение которого сохраняется возможность «модификации» заболевания аксСпА при помощи терапии. А «точка невозврата» — рубеж, после перехода которого нельзя вернуться к исходному состоянию. Очевидно, что основная цель врача-­ревматолога — максимально рано установить правильный диагноз, чтобы иметь возможность начать адекватное и грамотное лечение непосредственно в периоде «окна возможностей», что поможет замедлить прогресс заболевания и уменьшит риск инвалидизации и снижения качества жизни пациентов с аксСпА.

Если спросить ревматолога, чего он ждет от лечения СпА, то ответ будет примерно следующим: замедление прогрессирования заболевания, уменьшение боли и скованности в позвоночнике и суставах, сохранение подвижности позвоночника и суставов, сохранение трудоспособности и, конечно же, контроль активности заболевания.

Если спросить ревматолога, чего он ждет от лечения СпА, то ответ будет примерно следующим: замедления прогрессирования заболевания, уменьшения боли и скованности в позвоночнике и суставах, сохранения подвижности позвоночника и суставов, сохранения трудоспособности и, конечно же, контроля активности заболевания

Если же обратиться с подобным вопросом к пациентам, то, согласно проведенному анкетированию, подавляющее большинство хотят замедления прогрессии заболевания. И в этом врач-ревматолог и пациент абсолютно солидарны и правильно понимают задачи и цели раннего назначения терапии. И это неудивительно, потому что прогрессирование аскСпА может привести к инвалидизации уже в довольно раннем возрасте.

Для того чтобы снизить риск прогрессирования заболевания, в первую очередь необходимо выявлять пациентов с высоким риском. Это возможно только при условии всестороннего обследования, а именно комплексной оценки клинической, лабораторной активности заболевания и данных инструментальных исследований (рентгенография, МРТ, КТ- исследования). Риск прогрессирования аксСпА максимален при сочетании следующих факторов: наличие синдесмофитов, повышение СОЭ или СРБ, мужской пол и курение.

Терапия аксСПА — мультидисциплинарность и сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов

Терапия аксСпА представляется не самой простой задачей и требует мультидисциплинарного подхода под наблюдением ревматолога, а сама стратегия лечения должна вырабатываться, несомненно, совместно с пациентом. Оптимальное лечение аксСпА требует сочетанного применения медикаментозных и немедикаментозных методов.

Лечение пациентов с аксСпА должно осуществляться на основании анализа основных клинических проявлений заболевания, степени выраженности и тяжести основных симптомов, наличия признаков неблагоприятного прогноза и состояния здоровья в целом с учетом возраста, пола, коморбидности, принимаемых препаратов по поводу сопутствующих заболеваний.

Препаратами первой линии у пациентов с аксСпА являются НПВП. Они должны назначаться в максимальной терапевтической/максимально переносимой дозе. Пациентам с аксСпА показано длительное применение НПВП. Непрерывный прием НПВП рекомендован пациентам с наличием факторов риска прогрессирования заболевания, с высоким риском развития осложнений и/или наличием предикторов хорошего ответа на терапию. Уменьшение частоты приема НПВП или отмена препарата возможны после достижения клинической, лабораторной и МР-ремиссии. При отсутствии факторов риска прогрессирования заболевания и/или наличии полного анкилоза позвоночника НПВП могут быть назначены в режиме «по требованию». Стандартной терапией считается лечение с назначением не менее двух НПВП, применяющихся последовательно в полной терапевтической дозе в течение 4 недель и более суммарно.

При назначении любого НПВП должен учитываться риск возникновения сердечно-сосудистой, желудочно-­кишечной и почечной патологии. Все НПВП могут вызывать серьезные нежелательные реакции, представляющие потенциальную угрозу жизни и здоровью пациентов. Поэтому перед назначением длительной терапии НПВП необходимо проинформировать пациента об ожидаемой пользе и преимуществах при долгосрочном применении и связанных с ним рисках, а также о возможных последствиях при отсутствии лечения и его альтернативных вариантах. Мониторинг безопасности лечения должен начинаться с оценки факторов риска развития нежелательных реакций, связанных с приемом НПВП.

Что касается стандартных базисных противовоспалительных препаратов (сульфасалазин, метотрексат, лефлуномид), то при чистом аксиальном варианте поражения нет убедительных данных об эффективности данных препаратов, хотя на практике можно встретить схемы терапии, в которых эти лекарства применяются при аксСпА.

При неэффективности, непереносимости стандартной терапии НПВС либо наличии противопоказаний к их приему препаратами следующей линии у пациентов с аксСпА являются генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Помимо этого показания к назначению ГИБП — высокая клинико-лабораторная активность заболевания, рецидивирующий/хронический увеит, прогрессирующий коксит.

В качестве ГИБП первой линии при аксСпА могут быть назначены как ингибиторы ФНО-альфа, ингибиторы ИЛ‑17А или ингибиторы янус-киназ. Общий алгоритм терапии аксСпА представлен на рисунке 1.

Лечение увеита предпочтительно начинать с применения моноклональных антител к ФНОα (адалимумаб, инфликсимаб, цертолизумаба пэгол, голимумаб), так как применение антител к растворимым рецепторам ФНОα (этанерцепт) ассоциируется с повышением встречаемости новых случаев увеита при СпА.

Антитела к растворимым рецепторам ФНОα (этанерцепт) при лечении пациентов с увеитом и аксСпА не противопоказаны и могут быть назначены в отдельных клинических ситуациях (непереносимость/неэффективность других препаратов, высокий риск реактивации туберкулезной инфекции, мнение эксперта и др.). Эффективность иИЛ17А (секукинумаб) при лечении увеита не доказана. В клинических исследованиях была продемонстрирована эффективность иИЛ17А (секукинумаб) в отношении замедления прогрессирования аксСпА, а также преимущество препарата по фармакоэкономическим показателям, в связи с этим возможно рекомендовать иИЛ17А (секукинумаб) как препарат первой линии наряду с иФНОα всем пациентам с АС. Наибольшую пользу от применения иИЛ17А (секукинумаб) как первого ГИБП могут получить пациенты с высоким риском прогрессирования АС.

Первая оценка эффективности ГИБП или ингибиторов янус-киназ должна проводиться через 12–16 нед от начала лечения. При отсутствии исходного эффекта (первичная неэффективность) следует сменить неэффективный препарат на ингибитор ИЛ‑17 или ингибитор янус-киназ. В случае исчезновения ранее имевшегося эффекта от лечения (вторичная неэф­фективность) возможна однократная замена препарата внутри группы или (предпочтительно) замена неэффективного препарата на препарат другой группы ГИБТ или ингибиторы янус-киназ. Специалисты отлично знают о снижении выживаемости каждого последующего препарата из одной и той же группы. Наиболее изучено это в группе препаратов иФНО-альфа (рис. 2).

Назначение ГИБП. Ограничения и мониторинг

Необходимо проводить строгий мониторинг безопасности генно-инженерных — биологических препаратов. В первую очередь это скрининг на наличие инфекционной патологии. Так, например, скрининг на наличие активной или латентной туберкулезной инфекции обязателен перед назначением любого ГИБП. Повторные обследования для выявления туберкулезной инфекции следует проводить каждые 6 мес в ходе лечения и через 6 мес после окончания терапии. Скрининговое обследование на вирусные гепатиты B, С и ВИЧ должно быть выполнено всем пациентам перед назначением ГИБП и далее каждые 6 месяцев.

Другим немаловажным ограничением в назначении ГИБП является хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Пациенты с компенсированной сердечной недостаточностью (I и II класс по NYHA) и нормальной фракцией выброса левого желудочка (≥55%) могут получать ГИБП при тщательном мониторинге клинических проявлений ХСН. При декомпенсированной сердечной недостаточности (III и IV класс по NYHA) лечение ГИБП противопоказано. При развитии сердечной недостаточности на фоне терапии ГИБП лечение необходимо прервать.

Наличие злокачественных новообразований также является ограничением для назначения ГИБП. Исключение составляют пациенты, которым выполнено эффективное местное лечение ограниченных форм рака кожи in situ и неинвазивного рака шейки матки. По согласованию с онкологом терапия ГИБП может быть начата/возобновлена через 3 года после адекватного и эффективного лечения злокачественной опухоли при условии отсутствия рецидива и/или метастазирования новообразования. Ряд экспертов придерживаются мнения, что терапию ГИБП можно начинать/возобновлять не ранее чем через 5 лет после проведенной терапии злокачественного новообразования. Однако уровень доказательности таких рекомендаций достаточно низок (IIIC — мнение экспертов).

Распространенность анкилозирующего спондилита составляет 0,1–1%. Мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой

Сохранить качество жизни пациента с аксСПА – непростая задача

Таким образом, можно в очередной раз сделать вывод, что основной целью лечения аксСпА является максимально долгое сохранение качества жизни пациента путем достижения контроля основных симптомов заболевания, предотвращения развития и прогрессирования структурных изменений опорно-двигательного аппарата, а также сохранения/нормализации функцио­нальной активности пациента и его социальной адаптации. Однако достичь этой цели — непростая задача, которая требует не только знания патогенеза, основных клинических рекомендаций, но и умения врача-­ревматолога индивидуализировать подход к каждому пациенту с аксСпА, учитывая множество факторов, влияющих на прогноз заболевания и выбор той или иной тактики терапии