В начале февраля 2023 г. в Афинах прошла согласительная конференция KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), посвященная дискуссионным вопросам женского здоровья и почек. Мероприятие объединило представителей таких разных, казалось бы, специальностей, как нефрологи, акушеры-гинекологи, неонатологи, – для выработки общей стратегии помощи женщинам, желающим реализовать свое право на материнство, несмотря на наличие заболеваний почек, которые большинство врачей практически во всех странах по-прежнему рассматривают как противопоказания к беременности. По сути, конференция придала мощный импульс развитию относительно нового направления как в нефрологии, так и в акушерстве – акушерской нефрологии. Именно на стыке этих специальностей сегодня встают наиболее важные и интересные вопросы, решение которых будет иметь огромное практическое значение – не только для конкретной пациентки и ее семьи, но и для демографической политики в целом.

Наталья КОЗЛОВСКАЯ,
руководитель Центра помощи беременным женщинам с патологией почек и мочевыводящих путей ГКБ им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ, профессор кафедры внутренних болезней РУДН, д.м.н.

Акушерская нефрология формировалась в течение всего ХХ века. Еще в 1905 г. в Lancet было опубликовано несколько коротких клинических наблюдений, которые устанавливали связь между осложнениями беременности, закончившимися фатально, и предшествующим заболеванием почек. Возможно, именно эти случаи легли в основу доминирующего в прошлом веке представления о нежелательности беременности у пациенток с почечной патологией в связи с высоким риском неблагоприятного исхода для матери и ребенка. Запретительная тактика в отношении беременности у таких женщин господствовала повсеместно, а если беременность все‑таки наступала, врачи угрозами и запугиванием вынуждали ее прервать — даже в случае минимальных изменений в анализах мочи и сохранной функции почек. К сожалению, подобная тактика в нашей стране не изжила себя и сегодня. Ее отражением является приказ Минздравсоц­развития № 736 от 03.12.2007, устанавливающий показания к прерыванию беременности при различных видах патологии. Для нефрологических больных такими показаниями являются острый гломерулонефрит, любая форма хронического гломерулонефрита в стадии обострения, нефротический синдром, артериальная гипертония, резистентная к адекватной антигипертензивной терапии, нарушение функции почек (креатинин сыворотки крови до зачатия ≥ 200 мкмоль/л), хроническая почечная недостаточность (ХПН) любой этиологии. Однако очевидно, что противопоказания к беременности, установленные этим приказом, в части случаев устарели и нуждаются в пересмотре. И в первую очередь это касается представления о возможности беременности при нарушении функции почек, что связано с вошедшим в нашу практику в последние 10–15 лет понятием хронической болезни почек (ХБП).

Начиная со второй половины ХХ века практически везде число беременных с заболеваниями почек стало расти. Одновременно вырабатывались подходы к ведению беременности у таких пациенток, совершенствовались методы контроля состояния матери и плода, а также выхаживания недоношенных новорожденных, разрабатывались вопросы профилактики осложнений, что не могло не сказаться на исходах гестационного процесса. Так, исследование динамики перинатальной смертности при беременности у пациенток с заболеваниями почек за 1950–1980 гг. продемонстрировало ее снижение со 100 до 53% при той же частоте преждевременных родов у женщин с ХПН и креатинином крови более 3,0 мг/дл (~265 мкмоль/л). Не удивительно, что особенности течения и ведения беременности у пациенток с патологией почек, в том числе с терминальной почечной недостаточностью, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ) гемодиализом или живущих с трансплантированной почкой, стали повсеместно серьезно изучаться начиная с последней четверти прошлого века. И сегодня сформировались три главных направления акушерской нефрологии: беременность у женщин с ХБП, не имеющих нарушения функции почек или имеющих ее додиализные стадии, беременность у пациенток, получающих ЗПТ (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантированная почка), преэклампсия (ПЭ) и острое повреждение почек при беременности и их влияние на отдаленный прогноз для матери и ребенка. Каждое из этих направлений включает широкий круг вопросов, решение которых требует совместных усилий междисциплинарных команд, чье ядро составляют акушеры-­гинекологи и нефрологи при обязательном участии неонатологов и, при необходимости, урологов, кардиологов, ревматологов и диетологов.

Сформировались три направления акушерской нефрологии: беременность у женщин с ХБП, не имеющих нарушения функции почек или имеющих ее додиализные стадии; беременность у получающих ЗПТ; преэклампсия (ПЭ) и ОПП при беременности и их влияние на отдаленный прогноз для матери и ребенка

И конечно, при работе таких команд должно учитываться мнение самой женщины, что ведет к смене парадигмы во взаимодействии врача и пациентки с патерналистской на партнерскую. Вот почему любую работу с пациентками, имеющими заболевания почек, следует начинать с подробной беседы, обозначив все осложнения и разъяснив все риски, которыми может сопровождаться беременность для самой пациентки и вынашиваемого ею ребенка. Нужно обсудить возможность прогрессирования ХБП после родов, что, скорее всего, ускорит достижение терминальной ХПН и в связи с этим начало ЗПТ. Однако это не означает запрета беременности, который представляется неоправданным с современных позиций. Вопрос о том, быть или не быть беременности, решает только сама пациентка и ее семья, и в случае положительного решения «акушер и нефролог должны задраить люки и приготовиться переждать бурю вместе с теми, кто полон решимости отправиться в плавание», как было сказано в статье, опубликованной в Lancet еще в 1975 г. и посвященной беременности у женщин с почечной патологией.

Сложности начинаются с отсутствия точных данных о распространенности ХБП в популяции женщин репродуктивного возраста. Предполагается, что ХБП имеют около 3% из них. Однако это касается преимущественно ранних стадий ХБП. Поздние же стадии ХБП (3–5 ст.) выявляют приблизительно у 1 из 150 женщин детородного возраста. Сниженная фертильность и высокая частота ранних потерь плода приводят к крайне малому числу развивающихся беременностей в этой популяции женщин. Считается, что только 1 из 750 беременностей приходится на пациенток с 3–5 ст. ХБП. Сегодня есть основания полагать, что распространенность ХБП среди беременных может быть более высокой (особенно в развивающихся странах) и, скорее всего, увеличивается из-за более старшего возраста женщин, в том числе «постарения» первобеременных. Преэклампсия осложняет приблизительно 3–5% беременностей, а гипертензивные расстройства беременности диагностируют у 10% женщин. Следует отметить, что нередко признаки ХБП впервые обнаруживают во время беременности. При тщательном нефрологическом обследовании ХБП, не распознанная своевременно, была диагностирована у 20% пациенток, чья беременность осложнилась ПЭ, особенно ранней (до 34 нед. гестации), или HELLP-синдромом! Необходимо отметить, что у женщин, перенесших одну или большее число ПЭ, риск развития почечной недостаточности в будущем возрастал в 4–20 раз. Помимо этого, ПЭ и другие осложнения беременности являются основными причинами острого повреждения почек (ОПП) у молодых женщин, что также может приводить к формированию ХБП впоследствии.

Контроль протеинурии, артериального давления и состояния функции почек является основой современного подхода к ведению беременности у пациенток с ХБП

ХБП у матери несет в себе высокий риск развития патологии у потомства. Так, дети, рожденные с малым весом вследствие недоношенности или с низким относительно срока гестации весом, имеют так называемую олигонефронию — уменьшенную массу нефронов, которая способствует развитию у них артериальной гипертонии, ХБП и метаболического синдрома во взрослом возрасте. Более того, женщина, родившаяся с низким весом, имеет риск развития ПЭ и акушерских осложнений при беременностях в 4–10 раз выше популяционного.

Таким образом, беременность у пациенток с заболеваниями почек действительно ассоциирована с высоким риском осложнений для матери и ребенка, что на первый взгляд делает запрет на беременность у таких женщин вполне обоснованным. Однако исследования, проведенные на рубеже ХХ–XXI веков в разных странах, в том числе и в России, убедительно доказали возможность благоприятного исхода беременности у пациенток с почечной патологией, даже несмотря на высокую частоту и многообразие этих осложнений. Под благоприятным исходом беременности сегодня мы понимаем рождение живого и жизнеспособного ребенка. Как оказалось, это возможно даже у пациенток с поздними стадиями ХБП (3–5 ст.). Так, в исследованиях последнего десятилетия (2012–2022 гг.) из Италии, Англии, Китая, Мексики и России, которые анализировали исходы беременности у женщин с 3–5 стадиями ХБП, частота рождения живых детей варьировалась от 70 до 100%. И это несмотря на высокую частоту преждевременных родов до 34 нед. гестации, составившую 26,6–60%, и частоту ПЭ с разбросом от 33,3 до 74%. Такие результаты очевидно подтверждают возможность благоприятного исхода беременности даже у пациенток с почечной недостаточностью и служат стимулом для дальнейшего развития акушерской нефрологии.

Развивая это направление, следует исходить из того, что ХБП любого генеза, безусловно, является неблагоприятным прогностическим фактором для беременности, поскольку ассоциирована с осложнениями и для матери, и для плода. При этом существует два основных вопроса, на которые необходимо ответить нефрологам, занимающимся ведением беременных женщин с ХБП: как влияет ХБП на течение и прогноз беременности и как влияет беременность на течение и прогноз ХБП. Именно это должно определять оптимальную стратегию ведения беременности у пациенток с ХБП в зависимости от ее стадии и нозологической формы нефропатии, начиная с прегравидарной подготовки.

Риск осложнений беременности существует уже на 1–2 стадиях ХБП и возрастает по мере прогрессирования ХБП. Так, ОШ для преждевременных родов даже у женщин с ХБП 1 ст. составляет 8,5 (95% CI 4.11–17.57) по сравнению со здоровыми женщинами, а OШ для потребности новорожденного в ОРИТ — 16.1 (4.42–58.66). У пациенток с ХБП в целом многократно чаще развивается ПЭ, частота которой может достигать при ХБП 4 ст. 75% против 5% в популяции. Частота преждевременных родов у этих женщин колеблется от 46 до 75% при ХБП 1 и 4 стадий, соответственно, составляя в среднем более 50%, при среднем сроке гестации 36,7 нед. И если у пациенток с ХБП 1 ст. последний равен 37,3 нед, практически соответствуя доношенной беременности, то при ХБП 4 ст. достигает лишь 32 нед. В большинстве случае беременность завершается кесаревым сечением, частота которого варьируется от 46,4% до 75% в зависимости от стадии ХБП. Очевидно, что средний вес новорожденного значительно ниже популяционного, что особенно наглядно у детей, рожденных матерями с ХБП 4 ст.: 1246 г vs 3268 г у здоровых. И хотя потребность новорожденных в ОРИТ нарастает по мере прогрессирования ХБП, составляя в среднем 21% (у новорожденных здоровых матерей — 1% случаев), возможности современной перинатологии позволяют выхаживать и таких детей.

Изменить ситуацию может индивидуализированный подход к беременности у пациенток с ХБП. Так, в нашем собственном исследовании течения беременности у 13 женщин с ХБП 4 ст. средний срок родоразрешения составил 34,6 недель, средний вес новорожденных — 2262 г.

Кроме наличия ХБП, факторами риска осложнений беременности являются также протеинурия более 1 г/сут и артериальная гипертония (АГ). Установлено, что АГ в 16 раз повышает риск преждевременных родов до 34 нед гестации, а высокая протеинурия — почти в 3 раза риск малого веса детей при рождении. Таким образом, именно контроль протеинурии, артериального давления и состояния функции почек является основой современного подхода к ведению беременности у пациенток с ХБП. А вот влияния на течение и прогноз беременности таких традиционно учитываемых факторов, как возраст женщины и диагноз заболевания, которое привело к развитию почечной недостаточности, обнаружено не было. Однако роль основного нефрологического диагноза до настоящего времени остается предметом дискуссии.

Наиболее частые заболевания почек у женщин детородного возраста — диабетическая нефропатия, волчаночный нефрит (ВН), IgA-нефропатия и другие варианты хронического гломерулонефрита (ХГН), поликистоз почек, а также врожденные аномалии мочевыводящих путей со свой­ственными им рецидивами мочевой инфекции. Установлено, что важным фактором благоприятного исхода беременности является стойкая ремиссия нефрологического заболевания. Так, международные рекомендации указывают на возможность беременности у пациенток с СКВ лишь при продолжительности ремиссии не менее 6 мес. Однако даже такой период отсутствия клинико-­иммунологической активности заболевания не может гарантировать благоприятный исход беременности, особенно если у пациентки имеются антитела к фосфолипидам. Таким образом, при планировании беременности необходимо добиться ремиссии ХГН и ВН, компенсации углеводного обмена, отсутствия инфекции мочевых путей, завершить все этапы оперативного лечения при урологических заболеваниях, требующих коррекции, поскольку известно, что рецидив любой почечной болезни ассоциирован с неблагоприятным прогнозом беременности. Поэтому одной из обязанностей нефролога, наблюдающего молодых женщин с болезнями почек, является разъяснение обязательности контрацепции в ходе лечения.

Независимо от основного нефрологического диагноза, достижение поздних стадий ХБП, особенно 3Б‑5 ст., многократно повышает риски не только любых гестационных осложнений, но и ускоряет темп прогрессирования ХБП после родов. Исследования последних лет показали, что беременность при продвинутых стадиях ХБП резко ускоряет ежемесячное падение СКФ по сравнению с таковым до зачатия, особенно у пациенток с потерей белка более 1 г/сут, способствуя прогрессированию ХБП и более раннему началу диализной терапии, чем это было бы при естественном течении ХБП. Следует также отметить, что перенесенная ПЭ, особенно ранняя (до 34 нед гестации) и тяжелая, сегодня рассматривается как фактор риска развития ХБП в будущем.

При работе врачебных команд должно учитываться мнение самой женщины, что ведет к смене парадигмы во взаимодействии врача и пациентки с патерналистской на партнерскую

Приведенные в этой статье факты, касающиеся лишь некоторых особенностей беременности у пациенток с ХБП до начала заместительной почечной терапии, — малая часть проблем акушерской нефрологии. Сегодня все большее внимание привлекают различные аспекты беременности у женщин, получающих диализную терапию. Требуют исследования проблемы, возникающие при беременности у пациенток, длительно находящихся на гемодиализе, вопросы начала диализа у беременных, возможности применения перитонеального диализа во время беременности. Довольно широко изучаются особенности течения и ведения беременности у пациенток с пересаженной почкой, относительно недавно началось изучение акушерских проблем у доноров почки. Отдельным важным направлением акушерской нефрологии является изучение различных аспектов ПЭ, в том числе ее роль в формировании и прогрессировании ХБП в будущем, особенностей ПЭ у женщин с ХБП, дифференциальной диагностики ПЭ и обострения ХГН и т.  п.

Серьезное внимание привлекает в настоящее время ОППу беременных, включая исследование его причин, характера течения и особенностей основной из них — акушерской тромботической микроангиопатии во всем многообразии ее форм и подходов к лечению, поиск ранних биомаркеров ОПП при беременности…

Сегодня выработка алгоритма ведения беременности в зависимости от основного диагноза и стадии ХБП является важной задачей для акушерско-­нефрологической команды. Именно обсуждению этих проблем была посвящена согласительная конференция KDIGO. И если вопросы, стоящие перед акушерской нефрологией, вышли на международный уровень, нет сомнения, что со временем они будут разрешены. Для этого необходимо развивать междисциплинарное взаимодействие акушеров и нефрологов, создавать в регионах специализированные центры помощи беременным с патологией почек, аналогичные открытому в Москве в 2018 г., или отделения в крупных перинатальных центрах, осуществлять подготовку врачей-­нефрологов для работы в этих подразделениях по программе акушерской нефрологии, знакомить акушеров-­гинекологов с основными особенностями течения почечных болезней и ХБП во время беременности.