Поражение мозга при инсульте вызывает спектр самых разнообразных функциональных нарушений – гемодинамических, моторных, речевых и психических. Исходя из этого, полноценная реабилитация пациента возможна лишь при участии мультидисциплинарной команды врачей, которые должны работать с первых дней после поступления больного в реанимацию или профильное отделение стационара. О том, на что ориентироваться клиницистам, в чем заключается работа по восстановлению активности пациента, рассказал корреспонденту газеты «Парадигма» Лидии Лазаревой заведующий кафедрой неврологии, психиатрии, мануальной медицины и медицинской реабилитации Волгоградского государственного медицинского университета профессор Александр БАРУЛИН.

— Александр Евгеньевич, реабилитация пациентов после ишемического инсульта предполагает очень ранний и комплексный подход — медикаментозную терапию, гимнастику, массаж, физио­терапию. И первый вопрос, который возникает в этой связи: когда следует приступать к реабилитации? Какими критериями руководствоваться — различными шкалами, уровнем сознания? С чего начинать?

— Реабилитация делится на 3 этапа, и каждый из них должен основываться на состоянии больного. Однако самые первые шаги осуществляются уже в реанимации или профильном отделении, куда доставляют пациента. Решить, куда следует поместить пациента, можно с помощью шкалы Нацио­нального института здоровья США (NIHSS) — она позволяет определить тяжесть инсульта и, кроме того, имеет значение для определения необходимости тромболитической терапии и оценки ее эффективности. Если в соответствии с критериями шкалы мы попадаем в терапевтическое окно для тромболизиса, то реабилитацию пациента начинаем после его проведения.

Начинать восстановительные мероприятия можно только при уверенности, что сердечно-­сосудистая система пациента справится с нагрузкой, для чего бригада специалистов проводит ряд тестов, в частности, вентиляционный тест, ортостатическую пробу в положении сидя и стоя. Если пульс и артериальное давление не увеличиваются, мы начинаем присаживать пациента, последовательно увеличивая время. То же касается и кормления — для этого надо поднимать не подушку в изголовье, а головной конец кровати. А во избежание дисфагии жидкую пищу загущать, используя смеси на основе модифицированного крахмала.

— Можно ли проводить реабилитацию при нарушении сознания?

— Безусловно. Существуют рекомендации профессио­нальных медицинских сообществ для ведения пациентов с нарушенным и сниженным сознанием. Они предусматривают и вертикализацию, но только при условии стабильного клинического статуса, и профилактику дисфагии, венозной тромбоэмболии, состояний, связанных с ПИТ-синдромом. Необходимы массаж, отработка пассивных движений, имитация ходьбы — к ногам прикладывается пневмоподушка, которая периодически оказывает давление на стопу, обеспечивая сохранение навыка движения. Все эти мероприятия продолжаются после перевода пациента из реанимации в профильное отделение.

Мультидисциплинарная бригада врачей должна начинать работать с пациентом буквально с первых часов его нахождения в стационаре, неважно – в реанимации или профильном отделении

Самое важное правило, которое необходимо соблюдать при восстановлении пациента, — последовательность и непрерывность всех мероприятий. Причем все они должны быть расписаны согласно реабилитационному диагнозу и целям, которых необходимо достичь на каждом этапе. Если у пациента отмечаются нарушения двигательных функций, мы используем модифицированную шкалу Эшворта, которая позволяет оценить мышечный тонус или спастичность. Применяется также Международная классификация функционирования — без нее невозможно составить план реабилитации. Оценивая в соответствии с классификацией состояние пациента, мы ставим функцио­нальный диагноз, который позволяет определить, с чем связаны выявленные нарушения — с поражением ли различных структур мозга, личностными факторами, нарушением функций органов, или психическими отклонениями. Только выявив основные проблемы, мы можем составить алгоритм действий.

Показательный пример — человек не может ходить. Однако причин тому может быть множество: наличие пареза или слабости конечности, психологическая боязнь упасть, обувь, которую неудобно надевать. Реабилитация во всех этих случаях будет абсолютно разной. В первом случае пациенту должен помочь физический терапевт, во втором — поработать психолог, в третьем — следует подобрать обувь, которая будет легко надеваться и обеспечит фиксацию стопы.

— Врач обязан вести протокол лечения пациента после инсульта с использованием Международной классификации функционирования?

— В соответствии с современными клиническими рекомендациями эта классификация должна учитываться при постановке реабилитационного диагноза, причем оценивать пациента должны все специалисты мультидисциплинарной бригады. Это объясняется тем, что параметры, прописанные в этом документе (функции, активность, участие), касаются различных видов деятельности больного. Это и неврологический статус, и ходьба, и речь, и социальное поведение пациента. Все это оценить могут только узкие специалисты.

Прописывая все проблемы пациента в соответствии с МКФ, мы задаем вектор реабилитации, определяем точки приложения — на что действовать и с помощью каких средств. Все положения этой классификации привязаны к цифровым доменам здоровья и доменам, связанным со здоровьем. Каждый домен отвечает за определенную функцию, реабилитационную среду, функциональный дефицит, личностные характеристики пациента. И по этим доменам выстраивается реабилитационный диагноз, который будет одинаков в любом учреждении России, Евросоюза или США. Классификация позволяет унифицировать процесс восстановления пациента, добиться преемственности лечения, однако все это работает лишь в том случае, если диагноз обновляется, пересматривается каждую неделю.

Самое важное правило, которое необходимо соблюдать при восстановлении пациента, — последовательность и непрерывность всех мероприятий

— Таким образом, статус пациента должны оценивать многие специалисты. Кто должен входить в команду, на каком этапе и насколько доступны эти методы в условиях наших стационаров?

— Мультидисциплинарная бригада врачей должна начинать работать с пациентом буквально с первых часов его нахождения в стационаре, неважно — в реанимации или профильном отделении. Команда должна состоять из невролога, физического терапевта, эрготерапевта, клинического психолога, логопеда и медицинской сестры. Они либо вместе, либо по отдельности должны проводить оценку статуса больного в среднем один раз в неделю. Диагноз по шкале функционирования с каждым разом модифицируется в зависимости от состояния пациента, которое может как улучшаться, так и ухудшаться.

Процесс реабилитации невозможен без участия родственников или лиц, которые проживают с больным, потому что, к сожалению, они могут не только помогать, но и вредить пациенту. С ними должен работать психолог, ему следует максимально информировать окружающих, что можно делать с пациентом, а что нельзя. Например, если у пациента выявлен гемипарез, многие родственники пытаются максимально помочь ему в повседневных делах, то есть, по сути, все сделать за него. А между тем, если он не будет самостоятельно брать кружку, ложку, чашку, восстановление функции его руки будет происходить гораздо медленнее. Совсем другое дело — предоставить пациенту удобную посуду, оборудовать приспособления для облегчения вставания с кровати, поручни для передвижения, пандус…

Очень важный аспект в проведении реабилитации — учет личности больного, его профессиональных навыков. Их можно с успехом использовать, например, при восстановлении двигательных функций. Допустим, пациент был сантехником — если ему начинать реабилитацию с мелкой моторики рук, то лучше использовать элементы сантехнических соединений. Он уже имел опыт работы с ними — у него срабатывает автоматизм, и реабилитация упрощается. Мы часто используем для восстановительной терапии щиты с розетками, выключателями, ручками, кранами. Выполнение пациентом самых обыденных и простых задач помогает ему поверить в свои силы и перейти к самообслуживанию. Уверенность, что он не будет в тягость родственникам, помогает справиться и с пост­инсультной депрессией, которая часто возникает, особенно у пожилых людей, а после инсульта усугубляется.

— Борьба с депрессией тоже является составляющей реабилитации?

— Для начала очень важно определить, была ли депрессия до инсульта или развилась после перенесенной сосудистой катастрофы. Потому что подходы к коррекции эмоционального поведения будут несколько разниться в этих ситуациях. И невролог должен обязательно учитывать эту депрессивную составляющую.

На элементы ранней постинсультной депрессии иногда вообще не обращают особого внимания. Кажется, что надо жизнь человека спасать, о какой депрессии можно говорить? Жизнь спасли, низкий поклон всем, кто смог это сделать, но о том, что будет с этим пациентом дальше, врачу в стационаре, особенно когда он работает один, без команды, думать некогда. Это еще один довод в пользу мультидисциплинарной коман­ды, даже если в этом случае приходится прибегать к сторонней консультации. Повторные инсульты не редкость, а депрессия как раз может способствовать этому событию.

Процесс реабилитации невозможен без участия родственников или лиц, которые проживают с больным. При этом необходимо помнить, что, к сожалению, они могут не только помогать, но и вредить пациенту

— В числе причин депрессии может быть и физическая беспомощность. Люди, перенесшие тяжелое повреждение мозга, часто испытывают боль вследствие спастичности. В этих случаях попытки восстановить двигательную активность могут причинять страдания и отвергаться пациентом. Что необходимо предпринять для купирования боли?

— Сразу боль не появляется, она лишь нарастает со временем. И неврологу надо понять, что является причиной боли — повреждение центральных структур мозга, так называемый таламический синдром, или регионарный болевой синдром, очаговая демиелинизация, мышечные спазмы. В зависимости от происхождения боли реабилитация будет различаться.

Дать клиническую оценку спастичности и наметить тактику лечения помогает шкала Эшворта: в зависимости от баллов, полученных при оценке тонуса мышц, определяется тактика ведения пациента — медикаментозная и немедикаментозная.

При центральных механизмах боли возможно использование антиконвульсантов, антидепрессантов, мио­релаксантов, однако всегда медикаментозные препараты сочетают с позиционной терапией, массажем, лечебной гимнастикой, пусть и пассивной. При неправильной укладке пациента происходит нарастание спастичности, которая служит своего рода защитным механизмом. Однако со временем спастичность приводит к контрактурам, что в значительной мере ограничивает восстановление двигательной активности.

При гемипарезе эрготерапевт обязательно должен с самого начала работать с пораженной конечностью, при этом не забывая и о здоровой, потому что тем самым он задействует нейрональные мостики между полушариями. Исследованиями также подтверждена эффективность зеркальной терапии. Пациент видит отражение здоровой руки, а головной мозг воспринимает ситуацию таким образом, будто паретическая конечность выполняет движение так же, как и здоровая. Вообще необходимо максимально задействовать механизмы нейропластичности мозга, которые позволяют формировать двигательную память.

— Миорелаксанты являются основными препаратами, используемыми для преодоления спастичности, однако их применение требует строгих показаний. Что следует учитывать при назначении этих препаратов?

— Сначала надо определить, с чем связан двигательный дефицит. Если причина ему спастичность, то существуют различные способы ее преодоления, в том числе и медикаментозные. Методические рекомендации, где прописана роль миорелаксантов, пока находятся в разработке, но опыт их применения, как и ботулинотерапии, достаточно большой.

Препарат из какой группы применять — можно понять по достижении результата. Американская академия неврологии рекомендует ботулинотерапию в качестве стартовой при гемипарезе после очагового повреждения мозга. В России чаще применяют миорелаксанты. Однако первоначально надо все же исходить из выраженности двигательного дефицита, болевого синдрома и динамики восстановления. Если не получается справиться путем применения пероральных форм препаратов, можно пробовать баклофеновую помпу. Это инновационный метод тяжелых спастических синдромов, он используется лишь при тяжести состояния 3 и более по шкале Эшворта. В целом назначать медикаментозную терапию следует с учетом приоритетных точек применения препарата и в обязательном порядке сопровождать другими способами преодоления спастичности — лечебной гимнастикой, кинезиотерапией, массажем.

— Сейчас стационары вынуждены очень быстро выписывать пациента после инсульта, и на этом работа мультидисциплинарной команды заканчивается, а больной остается один на один с болезнью. О каких этапах реабилитации в этом случае можно говорить? Как следует строить этот процесс в амбулаторных условиях?

— Восстановление нарушенных функций после инсульта наиболее интенсивно происходит в течение года. Однако работу с больным приходится продолжать и в дальнейшем, в течение многих лет, не останавливаясь ни на день, с участием психолога, физического терапевта и логопеда. На нашей кафедре мы обучаем специалистов новой специальности «Физическая реабилитационная медицина», которая предусматривает 1080 часов обучения. Только за прошлый год у нас прошли обучение 64 специалиста.

Можно продолжить лечение в региональных и федеральных центрах реабилитации, которое сейчас оплачивается в системе ОМС, ДМС. Портал Союза реабилитологов России предоставляет все методические рекомендации для специалистов, там есть и контакты с реабилитационными центрами. Вход на портал свободный для всех.

Родственники пациента или его близкие также могут в значительной мере помочь в процессах реабилитации и абилитации. Если какой‑то навык восстановить не удается, можно найти способ его компенсировать: сделать при необходимости поручни, пандусы, участвовать в процессах восстановления памяти и речи. Использование в реабилитации всех возможных методов — это основа восстановления пациента. Прерывать работу нельзя, иначе происходит утрата навыка, который мы сформировали. Как с иностранным языком — если им не пользоваться, забывается все.