Эффективность реваскуляризации при ишемическом инсульте напрямую зависит от времени, прошедшего с момента окклюзии артерии тромбом до его извлечения. Поэтому стандартами оказания медицинской помощи пациентам с ишемическим инсультом предусмотрен четкий алгоритм, позволяющий максимально сократить время от ишемического события до эндоваскулярного вмешательства. О том, какие ошибки возможны на этапах маршрутизации пациента и как их избежать, рассказал обозревателю газеты «Парадигма» Татьяне Богданович заместитель главного внештатного специалиста невролога по эндоваскулярному лечению, врач рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения ГКБ им. И. В. Давыдовского ДЗМ, к. м. н. Кирилл АНИСИМОВ.

— Кирилл Владимирович, маршрутизация пациента с инсультом к месту оказания медицинской помощи складывается из множества этапов, и потеря времени на любом из них может сделать вмешательство неэф­фективным. Отсчет начинается с момента вызова бригады скорой помощи. Происходят ли на этом этапе временные потери и с чем они связаны?

— Отсчет начинается от момента вызова скорой помощи, который, к сожалению, не всегда бывает своевременным. Если острое нарушение мозгового кровообращения происходит в общественном месте (например, на улице или на работе), то задержки вызова бригады скорой помощи, как правило, минимальные. Окружающие очень быстро реагируют на внезапно возникшую грубую симптоматику. Однако при небольшом неврологическом дефиците пациент или его родственники могут откладывать вызов бригады СМП. И такие больные находятся в зоне наибольшего риска, так как симптомы в дальнейшем могут прогредиентно нарастать, а драгоценное время будет упущено. Выжидательная позиция при развивающемся инсульте существенно ухудшает прогноз заболевания — при нарушении кровоснабжения ткань мозга очень быстро теряет жизнеспособность.

Сократить промежуток времени от появления первых симптомов ОНКМ до вызова скорой можно только путем распространения знаний среди населения, для этого нужны масштабные информационные кампании на уровне регионов или даже государства.

— Насколько фельдшеры и врачи скорой помощи владеют методами быстрой диагностики инсульта и есть ли в их распоряжении четкий алгоритм распознавания ОНМК?

— За рубежом начальная диагностика инсульта и оказание первой помощи ложится на плечи парамедиков, работников аварийно-­спасательных подразделений, пожарных, полицейских. Их учат проводить простейшую скрининговую оценку неврологического статуса, используя шкалы с наиболее типичными проявлениями ОНМК — снижение мышечной силы в руке и ноге, асимметрия лица и нарушения речи. Если эти симптомы присутствуют, диспетчер скорой помощи, принимающий вызов, уточняет диагноз, используя специальный опросник. Таким образом, для догоспитальной диагностики острого нарушения мозгового кровообращения не требуется владеть сложными навыками врача-­невролога. Необходимо соблюсти достаточно простой диагностический алгоритм. Один из первых таких протоколов догоспитального обследования пациента для диагностики ОНМК был разработан еще в середине 90‑х в медицинском центре Университета Цинцинатти. При наличии симптомов, указывающих на ОНМК, пациент эвакуируется в ближайший стационар со специализированным отделением для больных с ОНМК.

По мере внедрения в клиническую практику методов эндоваскулярной тромбэкстрации перед догоспитальными службами была поставлена задача не только выявить ОНМК, но и диагностировать окклюзию крупной церебральной артерии.

Сократить промежуток времени от появления первых симптомов ОНКМ до вызова скорой можно только с помощью информационных кампаний на уровне регионов или даже государства

К сожалению, в настоящее время простого и доступного инструментального метода догоспитальной диагностики таких поражений нет. Однако существуют клинические признаки, на основании которых можно предположить, что у пациента закрыта крупная артерия головного мозга.

Для оценки тяжести симптомов применяют догоспитальные клинические шкалы. Чем более выражен дефицит, тем выше вероятность окклюзии крупной церебральной артерии. В большинстве шкал используются такие симптомы, как нарушение движений в руке или ноге, асимметрия лица, парез взора, речевые нарушения, игнорирование, иногда — зрительные нарушения (гемианопсия). Все шкалы обладают схожей чувствительностью и специфичностью для выявления крупных окклюзий, однако в московской инсультной сети мы пользуемся Лос-­Анджелесской шкалой моторного дефицита (LAMS). Она наиболее лаконична и учитывает простые для оценки симптомы — снижение мышечной силы в проксимальных отделах руки, кисти и асимметрию лица. При сумме баллов 4–5 у пациента высока вероятность окклюзии крупной артерии и он может быть кандидатом для тромбэкстракции. Для врача СМП это очень простой алгоритм — он, как правило, не дает серьезных расхождений в трактовке диагноза и позволяет быстро отбирать пациентов для специализированных стационаров.

Однако, как показал анализ наших данных, точность догоспитальной диагностики окклюзий крупной церебральной артерии снижается у пациентов в самые первые часы заболевания (от одного до двух часов). Дело в том, что после окклюзии артерии тромбом выраженность неврологической симптоматики может нарастать постепенно, и поначалу неврологический дефицит может не соответствовать тяжести поражения церебрального русла. На догоспитальном этапе балл по LAMS может не превышать 2–3, а к моменту поступления в стационар — достигнуть 4–5. Мы рассчитываем, что повысить точность диагностики позволит добавление к стандартному набору критериев еще одного симптома — пареза взора. Глазодвигательные нарушения очень специфичны для проксимальных окклюзий мозговых артерий. Добавление этого симптома к имеющемуся догоспитальному диагностическому протоколу может способствовать более точной маршрутизации потенциальных кандидатов на тромбэкстракцию. Сейчас в ДЗМ на согласовании находится новая версия протокола диагностики, которая будет учитывать и этот дополнительный параметр.

Параллельная организация процессов позволяет минимизировать время «от двери до укола». В соответствии с рекомендациями оно не должно превышать 40 мин

— Если пациента успешно доставили в стационар, то как сократить время до хирургического вмешательства или проведения тромболизиса?

— Для инсультной сети Москвы мы разработали алгоритм внутригоспитальной маршрутизации пациентов, где максимально четко прописано — кто и что должен делать на всех этапах оказания помощи больному с инсультом.

Как только получен наряд на госпитализацию, в стационар передается информация о диагнозе, времени с момента начала заболевания, уровне сознания, а также выраженности неврологического дефицита по LAMS. Это дает возможность заранее освободить кабинет лучевой диагностики, чтобы больной сразу же был доставлен в кабинет КТ, а также подготовить операционную.

Когда пациент поступает в кабинет КТ, там уже должны присутствовать специалисты лучевой диагностики и врач-невролог. После сбора анамнеза и оценки неврологического статуса выполняется КТ-исследование, оценивается состояние ткани мозга, церебральных артерий и принимается решение — проводить тромбэкстракцию или нет. У пациентов, поступивших в первые 6 часов от начала инсульта, для определения состояния ткани мозга оценивают ранние признаки ишемического повреждения с расчетом балла по шкале ASPECTS.

Хорошим кандидатом на тромбэкстракцию считается пациент с баллом по ASPECTS в диапазоне от 6 до 10. Если балл по ASPECTS меньше 6, это свидетельствует о большом объеме необратимых изменений ткани мозга. Вероятность хорошего исхода у таких пациентов, даже в случае успешной реканализации, существенно снижается, и операция скорее увеличивает риски осложнений, чем приносит пользу. Несмотря на кажущуюся простоту, при оценке балла по ASPECTS имеет место высокая межисследовательская вариабельность результата. Врачи по целому ряду причин могут по-разному интерпретировать КТ-изображения.

В каждом стационаре необходимо прописать алгоритм действий при возникновении внутрибольничного инсульта и проинформировать об этом врачей всех структурных подразделений

— Разве нет программ, которые автоматически рассчитывают балл по ASPECTS и вычисляют объем пенумбры и ядра ишемии? И как при отсутствии большого опыта в интерпретации КТ-изображения снизить риск ошибки?

— Что касается программ, то, во‑первых, они на сегодняшний момент не идеальны и тоже могут ошибаться. Во-вторых, их использование в настоящее время сильно затруднено, так как предполагается обработка данных на зарубежном сервере.

Наиболее доступный способ, который можно применить для снижения вероятности ошибок, — использовать современные телекоммуникационные возможности. Если у врача есть сомнение в правильности оценки КТ-изображения, он всегда может обратиться к коллегам экспертного уровня. Это легко сделать, выложив снимок в общий чат. Кроме того, в Москве используется система ЕРИС, где всегда можно посмотреть исследования, даже если они выполнены в другом стационаре.

Без использования дополнительных программных средств оценку состояния ткани мозга можно упростить, используя МРТ. Дело в том, что диффузионно-­взвешенные изображения, получаемые при МРТ, гораздо чувствительнее к ранним ишемическим изменениям, чем КТ, и область ядра ишемии видна существенно лучше. Например, во Франции именно МРТ-протокол используется в большинстве клиник для отбора больных на тромбэкстракцию. Однако МРТ имеет свои ограничения, например, связанные с металлическими имплантами. К тому же, не каждый пациент может неподвижно лежать в аппарате, пока идет сканирование, а артефакты движения сильно искажают результат. Существуют, правда, короткие МРТ-протоколы, когда все необходимые изображения можно получить за 6–8 минут, но для этого нужен самый современный томограф. Кроме того, локализацию окклюзии и анатомические особенности прецеребрального и интракраниального русла все же лучше выявляет КТ-ангиография. Поэтому мы отдаем предпочтение именно данному методу визуализации.

— Может быть и такое, что после инсульта прошло более 6 ч, и пациента привезли в стационар, где нет эндоваскулярного хирурга, а по результатам КТ большая часть его мозга оказалась жизнеспособной. Предусмотрен ли механизм быстрой транспортировки пациента в сосудистый центр инсультной сети?

— Такая ситуация случалась в первые годы работы инсультной сети, когда число специалистов, обученных методам эндоваскулярной тромбэкстракции, было очень ограничено. Механизм перевода пациентов из стационара в стационар в наших реалиях сильно затруднен. Технически это можно сделать, но перевод потребует недопустимых для таких тяжелых пациентов временных затрат. Мне известны случаи, когда в стационар выезжала хирургическая бригада из другого центра, так как это было быстрее и проще организовать.

Сейчас в большинстве стационаров Москвы эндоваскулярная служба для больных с инсультом работает круглосуточно. Большая часть научных данных свидетельствует о том, что лучший для пациента вариант – это выполнение тромбэкстракции в том стационаре, куда он был госпитализарован изначально.

— Инсульт нередко настигает пациента, который уже лежит на больничной койке или операционном столе. Упрощает ли это алгоритм оказания специализированной помощи или наоборот — все подвисает в условиях клинической суеты и межведомственных отношений?

— Порядок оказания помощи в соответствии с приказом Минздрава России один и тот же, независимо от того, поступил ли пациент по СМП или инсульт произошел в стационаре. Несмотря на это, при внутрибольничных инсультах временные задержки бывают столь велики, что упускаются возможности для реперфузионной терапии (системного тромболизиса или тромбэкстракции). По всей видимости, такие пациенты не укладываются в стандартный шаблон приема пациента с ОНМК, т. к. врачи непрофильных отделений не знакомы с алгоритмами работы сосудистых неврологов.

Мы считаем, что в каждом стационаре необходимо прописать алгоритм действий при возникновении внутрибольничного инсульта и проинформировать об этом врачей всех структурных подразделений. Причем следует помнить, что инсульт может возникнуть не только в отделении, но и на операционном столе.

— Какие вмешательства чаще всего осложняются окклюзией артерий мозга?

— При любых вмешательствах на восходящей дуге аорты, например при коронарном шунтировании или имплантации аортального клапана. Крайне редко эмболия в церебральные артерии может возникать при коронарных эндоваскулярных вмешательствах. Если очаговая неврологическая симптоматика развилась во время эндоваскулярного вмешательства, то целесо­образно не тратить время на транспортировку пациента на КТ, а сделать диагностическую церебральную ангиографию прямо в операционной и при наличии окклюзии приступить к тромбэкстракции. Конечно, если локализация окклюзии соответствует симптоматике.

Следует помнить, что инсульт может возникнуть не только в отделении, но и на операционном столе

— Какие обследования необходимо провести пациенту с признаками инсульта в стационаре, чтобы точно определить его статус? Существуют ли стандарты в отношении всех пациентов или протокол может отличаться?

— При поступлении врач-невролог проводит оценку соматического, неврологического статуса пациента, обеспечивает выполнение нейровизуализации для определения характера ОНМК (ишемический или геморрагический) или для дифференциальной диагностики ишемического инсульта с другими формами поражения ЦНС — объемными образованиями, демиелинизирующими заболеваниями, травматическими кровоизлияниями. При подтверждении острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу проводят КТ-ангиографию для определения локализации окклюзии. Также обеспечивается забор крови для выполнения коагулограммы, общего и биохимического анализов крови, определяются показания или противопоказания к тромболизису. Параллельная организация процессов позволяет минимизировать время «от двери до укола». В соответствии с рекомендациями оно не должно превышать 40 мин.

— С каждым годом работы инсультной сети число тромбэкстракций растет. С какими цифрами вы закончили 2022 год, достигли ли вы потолка возможных эндоваскулярных вмешательств?

— С учетом тех данных, которые мы получаем из стационаров Москвы (количество инсультов в год, доля больных с выявленными окклюзиями крупных церебральных артерий, время от заболевания до госпитализации и т.  д.), у нас есть потенциал выполнять до 3500 тромбэкстракций в год. Если учитывать, что теперь мы все чаще беремся оперировать пациентов с окклюзией не только крупных сегментов средней мозговой артерии (ВСА, М1 СМА), но и более дистальных отделов, а также с тандемными поражениями, окклюзиями артерий вертебрально-­базилярной системы, то число вмешательств в ближайшие несколько лет будет только расти. Таким образом, налицо тренд на рост тромбэкстракций в будущем.