Назначая лечение пациенту, врач должен руководствоваться в первую очередь современными клиническими рекомендациями. Однако позиции этих документов часто имеют различные уровни достоверности доказательств, что затрудняет выбор терапии. Кроме того, и новые исследования могут вносить свои коррективы. Что должен учитывать врач, какие выделять приоритеты при обследовании и лечении пациента, рассказала обозревателю газеты «Парадигма» Татьяне Шемшур заведующая кафедрой эндокринологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова, профессор, д. м. н. Татьяна ДЕМИДОВА.

— Татьяна Юльевна, клинические рекомендации базируются на комплексном анализе результатов научных исследований, однако они имеют различные уровни доказательств, иногда и с ограниченной достоверностью. Например, предлагаемые диагностические методики имеют уровень убедительности С, а уровень достоверности доказательств — 5 или 4. С чем это связано и на что в этом случае ориентироваться врачу?

— Говоря об уровне доказательности, следует разграничить задачи, которые решают клинические рекомендации, — будут это скрининговые мероприятия или диагностика СД2 и предиабета. Больше всего разночтений в определении факторов риска развития СД2 и формировании группы лиц, которые подлежат скринингу и систематическому мониторингу. В этом разделе, вопреки ожиданиям, уровень достоверности может быть ниже, поскольку мало клинических исследований с длительным наблюдением таких пациентов и сравнительной оценкой значимости каждого фактора риска и т. д. Если же говорить о диагностике СД2, то уровень доказательности критериев здесь самый высокий, все понятно и убедительно. При верификации предиабета и терапевтической стратегии уровень доказательности каждой рекомендации становится ниже, поскольку доказательная база постоянно пополняется новыми данными, затрагивающими и диагностические процедуры, и терапию, и даже определение самого состояния предиабета.

Так, например, еще недавно мы выделяли только нарушение толерантности к глюкозе и гипергликемию натощак, а сейчас обращаем внимание и на повышенный уровень гликированного гемоглобина. Не все признают диагностическую значимость его отклонения от нормы, хотя в рекомендациях AMA ему присвоен высокий уровень достоверности. В экспертных сообществах нет единой позиции по пороговым значениям уровней глюкозы плазмы натощак применительно к предиабету, а значит, и нет единого понимания распространенности и эффективности методов управления этим состоянием, что видно из таблицы.

В первую очередь доказательства необходимы экспертам, которые создают клинические рекомендации

Кроме того, в ряде стран, включая Россию, не рекомендовано использовать гликированный гемоглобин в диагностических целях, особенно если отклонения от нормы находятся в умеренном диапазоне (НВА1с не превышает пороговое значение 7%), поскольку могут использоваться нестандартизованные методы для его определения. В рекомендациях подчеркивается, что НВА1с должен определяться в лаборатории c использованием сертифицированного исследования DCCT методом. Только в этом случае мы можем говорить о его высоком уровне точности.

Вот вы спрашиваете, какое значение для практического врача имеет достоверность рекомендаций? Думаю, в первую очередь доказательства необходимы экспертам, которые создают клинические рекомендации. Несомненно, ряд рекомендованных позиций относится к фундаментальным фактам с высоким уровнем доказательности, но немалая часть данных нова и меняется по мере изучения, соответственно, уровень их убедительности ниже. Практикующим врачам утвержденные клинические рекомендации необходимо выполнять вне зависимости от их уровня доказательности, поскольку это единственный путь оказания качественной медицинской помощи и улучшения результатов лечения. Однако следует понимать: если рекомендация имеет низкий уровень доказанности, она может поменяться, и за этим необходимо следить.

Таким образом, медицинские клинические рекомендации — это живой документ, который создают экспертные сообщества для стандартизации и упрощения работы врача-­клинициста. Задача экспертов — систематизировать и анализировать последние научные данные, делать порой промежуточные выводы и по мере необходимости пересматривать практические советы, рекомендованные к клиническому применению. Этот документ содержит максимально точную современную информацию, отражает все достижения и возможности в соответствующей области.

Практикующим врачам утвержденные клинические рекомендации нужно выполнять вне зависимости от их уровня доказательности, поскольку это единственный путь оказания качественной медицинской помощи и улучшения результатов лечения. При этом надо понимать: если рекомендация имеет низкий уровень доказанности, она может поменяться, за этим необходимо следить.

— Какие все же показатели можно считать доказательством сахарного диабета 2‑го типа?

— Несмотря на то, что СД2 длительно протекает бессимптомно, далеко не всегда для его диагностики требуется проведение орального глюкозотолерантного теста. Он нужен лишь тогда, когда повышенные показатели гликемии нуждаются в подтверждении или верификации предиабетических стадий или манифестации заболевания. Следует подчеркнуть, что в случае повышения уровня НВА1с более 6,5–7% диапазона, наличия выраженной симптоматики гипергликемии и сочетания с глюкозой плазмы через 2 ч более 8 ставить диагноз необходимо без дополнительных тестов. Эти критерии имеют высокий уровень доказательности, и необходимости в дополнительном проведении орального глюкозотолерантного теста нет.

Совсем другое дело — сомнительные или спорные ситуации: для подтверждения диагноза СД2 тест следует использовать как метод, имеющий самый высокий уровень доказательной силы. Его применение будет обосновано у людей из группы риска при прогрессировании углеводных нарушений даже в отсутствие яркой клинической симптоматики. Например, у лиц, имеющих ожирение (ИМТ более 30 кг/м2), при повышении АД или гестационном СД в анамнезе. Однако степень обоснованности рекомендации все же будет разной в каждой отдельно взятой категории пациентов.

Приведу пример. Общеизвестно, что избыточная масса тела/ожирение является мощным самостоятельным фактором риска развития СД2, но по статистике в среднем заболевают примерно 50% людей с ожирением. Получается, что убедительность рекомендации в отношении всех лиц не может быть высокой. Тем не менее таким пациентам важно снижать массу тела, соблюдать рекомендации по ЗОЖ с целью профилактики нарушений углеводного обмена.

— Допустим, заболевание подтверждено, лечение назначено. Но врачу нужно принимать во внимание множество «входящих»: и возраст, и ожидаемую продолжительность жизни, и коморбидность. Что должен учитывать врач, ориентируя пациента на индивидуальные показатели гликемии, при этом не отходя от клинических рекомендаций?

— Это действительно сложная задача для врача, поскольку именно в определении индивидуальных целевых показателей НВА1с и гликемии имеются наибольшие сложности. С одной стороны, есть абсолютное понимание ценности самого гликемического контроля у пациентов с СД2 и самый высокий уровень доказательности А такой рекомендации. Здесь мы реально имеем множество стратегических исследований, начиная с крупнейшей программы UKPDS, данных крупных метаанализов, реальной клинической практики и т. д. Нет сомнений, что ранний и долгосрочный гликемический контроль является самым надежным инструментом снижения инвалидизации и сохранения ожидаемой продолжительности жизни. Следовательно, необходимо максимально стремиться приблизиться к физиологической норме.

С другой стороны, в хорошо известном независимом исследовании ACCORD было показало, что достижение уровней HbA1c менее 6,5% у пациентов с длительностью СД2 более 10 лет и коморбидной патологией не приводило к улучшению прогноза. Более того, оно характеризовалось достоверным повышением смертности пациентов и повлекло досрочную приостановку исследования. Этот совершенно неожиданный результат интенсивной сахароснижающей терапии заставил пересмотреть стратегию ведения пациентов с СД2 и понизил уровень доказательности самого гликемического контроля.

Как ни парадоксально, но негативный факт снижения гликемии до нормы так и не смогли объяснить до конца, хотя гипотез было выдвинуто множество. Все они легли в основу дифференцированного подхода, персонализации лечения пациентов с СД2 в зависимости от возраста, длительности заболевания, склонности к гипогликемическим реакциям и в первую очередь от кардиоваскулярной патологии. Уровень доказательности такой рекомендации будет не самый высокий, хотя по своей сути и значимости она весьма обоснована. С практической точки зрения эта рекомендация решает очень важный вопрос безопасности сахароснижающей терапии для определенной группы пациентов и одновременно сохраняет возможности эффективной профилактики осложнений для другой. Независимо от степени доказательности.

Теперь позиция «чем ниже гликемия, тем лучше» сменилась новым подходом — «индивидуализация целевых уровней и интенсивности сахароснижающей терапии»

Для врача-­клинициста рекомендация о персонализации гликемических целей и стратегии лечения для разных категорий пациентов очень важна, хотя уровень ее доказательности не самый высокий. В настоящее время врачи устанавливают индивидуальные цели гликемического контроля, учитывая дополнительные критерии, индивидуальные характеристики пациентов, и выбирают оптимальную медикаментоз­ную терапию. Теперь позиция «чем ниже гликемия, тем лучше» сменилась новым подходом — «индивидуализация целевых уровней и интенсивности сахароснижающей терапии». Такая тактика позволяет менять стратегию в зависимости от возраста пациента, склонности к гипогликемиям, от коморбидных состояний, когнитивных способностей и даже желания самого пациента. Клинические рекомендации в ряде случаев позволяют увеличивать в целях безопасности пороговые значения глюкозы, к которым следует стремиться, особенно при ведении пожилых пациентов с длительным СД. Напомню, что сегодня мы имеем хороший портфель инновационных сахароснижающих препаратов, которые не увеличивают риск гипогликемических реакций и кардиоваскулярных событий.

Напротив, при раннем и непродолжительном СД2 у молодых и сохранных пациентов клинические рекомендации нацеливают на раннее и безопасное достижение физиологических значений гликемии, НВА1с менее 6,5% (по критериям АДА менее 6%). Как и ранее, терапия направлена на максимальную органную протекцию и снижение рисков развития как острых, так и отдаленных осложнений.

— Достаточно часто люди привыкают жить с высокими показателями гликемии и при большем ее снижении жалуются на плохое самочувствие. Что по этому поводу говорят клинические рекомендации?

— Современные клинические рекомендации призывают нас учитывать состояние пациента и при появлении первых, характерных для гипергликемии симптомов направлять к эндокринологу. Однако яркой клинической картины при СД2 мы, как правило, не видим, поскольку уровень глюкозы повышается постепенно, позволяя органам и системам компенсаторно адаптироваться. Пациенты длительное время могут считать свое самочувствие совершенно нормальным. Поэтому в большей степени следует учитывать показатели лабораторного и инструментального контроля заболевания, тогда как клиническую симптоматику рассматривать лишь как дополнительный критерий.

В то же время комплексное лечение, быстрое снижение показателей гликемии, особенно приближающее их к норме, у пациентов с длительным и некомпенсированным СД2 может давать такие неприятные симптомы, как головокружение, «размытость» зрения, недомогание, связанное с восстановлением чувствительности в ногах, и др. Это временное, субъективное ощущение, связанное с ликвидацией глюкозотоксичности, изменением оксигенации и гемодинамики в органах и тканях. В таких случаях следует обратить внимание на скорость нормализации показателей глюкозы крови и стараться не форсировать этот процесс.

Значительно больше нас беспокоят пациенты, которые не замечают симптомов гипо- или гипергликемии в силу сосудистых и/или нейропатических изменений. Эти ситуации опасны, поскольку не позволяют оказать адекватную и своевременную помощь. Бессимптомные или субклинические гипогликемии — визитная карточка пациентов с СД2, особенно у лиц старшего возраста. Уровень глюкозы может снижаться до 3,9 ммоль/л и ниже или превышать 12–15 ммоль/л, а у больного не появляется никаких ощущений. Есть основания считать, что частые и бессимптомные перепады глюкозы, которые принято называть вариабельностью гликемии, и систематические гипогликемические реакции приводят к стремительному развитию мультиорганной диабет-ассоциированной патологии и сокращению продолжительности жизни. Таким образом, полностью полагаться на симптомы при СД2 нельзя. Однако в то же время они позволяют вовремя корректировать лечение. Мы рекомендуем пациентам осуществлять постоянный контроль глюкозы в крови для получения объективной клинической картины.

— Согласно рекомендациям, исследование уровня HbA1c пациентам с сахарным диабетом 2‑го типа нужно проводить 1 раз в 3 месяца, уровень убедительности доказательства соответствует только категории С. С чем это связано?

— Уровень гликированного гемоглобина действительно меняется в среднем каждые 3 месяца, поэтому его измерение 4 раза в год позволяет получать точные данные, на основании которых можно делать выводы. Уровень НВА1с помогает оценить степень успешности лечения, адекватность назначенной терапии, прогнозировать течение заболевания и т. д. Уровень доказательности этой рекомендации высокий. Тем не менее большинство пациентов в мире не выполняют это исследование с такой частотой, а в нашей стране ситуация обстоит и того хуже — в лучшем случае НВА1с определяют 2 раза в год, а иногда — один или еще реже. Это происходит в силу ряда причин и в первую очередь в связи с непониманием роли и значения этого анализа для правильной стратегии индивидуализированного управления СД2. Поэтому часто в рекомендациях закрепляется некоторый компромисс между требованием доказательного уровня и реальностью, что снижает убедительность данной рекомендации. Однако мы ни в коем случае не должны воспринимать это как снижение клинической значимости НВА1с, нужно стремиться соблюдать необходимую периодичность по определению НВА1с — 1 раз в 3–6 месяцев. Это бесценный критерий для определения потребности в интенсификации лечения, выбора более или менее мощной сахароснижающей терапии, вида таблетированной комбинированной терапии или перехода на инсулинотерапию.

Понятие нормализации показателей глюкозы крови приобретает новое звучание. Мы говорим о раннем, целевом, персонализированном, физиологическом, безопасном и длительном гликемическом контроле

— Лечение пациентов с СД2 — это сложная задача и, по сути, многоэтапный алгоритм. Но стартовым препаратом выступает метформин. Всегда ли это верно или в некоторых случаях с самого начала следует использовать комбинированную терапию?

— Современная цель управления СД2 не ограничивается только многофакторным и глюкоцентрическим подходами, как это было раньше, хотя они и имеют самый высокий уровень убедительности. Сегодня понятие нормализации показателей глюкозы крови приобретает новое звучание. Мы говорим о раннем, целевом, персонализированном, физиологическом, безопасном и длительном гликемическом контроле с акцентом на коррекцию патогенетических механизмов. Современная стратегия лечения СД2 базируется на достижении квадроцели. Сегодня управление СД2 предусматривает еще и уменьшение риска кардиоваскулярных и почечных осложнений и снижение массы тела. Однако это дополнение в рекомендациях имеет меньший уровень доказанности.

На современном этапе необходимость персонализированного, патогенетически ориентированного выбора самой сахароснижающей терапии и приоритет комбинированной терапии полностью обоснованы. В связи с этим постепенно меняется и роль метформина — незаменимого препарата в качестве стартовой терапии и основы для последующих комбинаций. Именно метформин подавляет продукцию глюкозы печенью и тем самым контролирует базальную глюкозу и гликемию натощак, что необходимо в первую очередь. Ведь не нормализовав базальную глюкозу, не следует воздействовать на прандиальную. Кроме того, метформин значимо снижает кардиоваскулярные и ренальные осложнения, способствует улучшению микробиома кишечника.

Отдельные эффекты метформина имеют разный уровень убедительности и обоснованности с позиции доказательной медицины, но его ключевая роль как базового препарата на всех этапах лечения СД2 закрепляется в клинических рекомендациях и остается незыблемой. Однако все чаще мы говорим о его преимуществах в рамках комбинации даже на ранних этапах СД2 и даже при невысоком НВА1с. При выборе комбинации следует ориентироваться на синергизм и суммацию клинических эффектов, влияние на патогенетические механизмы заболевания и возможные плейотропные эффекты (снижение веса, риска сердечно-­сосудистых осложнений), однако нужно учитывать и риски развития побочных эффектов. Говоря в целом, лечение должно быть патогенетически обоснованным, или болезнь-­модифицирующим, но при этом не повышать риски гипогликемии. Кроме того, желательно осуществлять раннюю профилактику повреждения органов-­мишеней и использовать лекарственные стратегии, продлевающие жизнь. Уровень доказательности в данной рекомендации достаточно высокий.

Говоря о важности клинических рекомендаций, мы должны призывать врачей подходить к ним не как к догматичной инструкции на все случаи жизни, а как к руководству для назначения персонализированной терапии. Для этого необходимо обсудить с пациентом, как он может изменить свой образ жизни и питания, после чего уже рассматривать различные варианты медикаментозной терапии