1 февраля 2023 г. вступил в силу приказ Департамента здравоохранения Москвы № 1048 «Об оказании медицинской помощи по профилю “Ревматология” взрослому населению в медицинских организациях государственной системы здравоохранения г. Москвы», полностью изменяющий логистику оказания помощи пациентам с ревматическими заболеваниями. Теперь вести больных будут межокружные ревматологические центры или, при необходимости получения экспертного заключения, Московский городской научно-­практический центр ревматологии на базе ГКБ № 52. Такая реорганизация, по мнению главного внештатного специалиста ревматолога ДЗМ Алены Загребневой, должна существенно сократить время от постановки диагноза до начала специализированной терапии. Чтобы ознакомить специалистов с нововведениями, была организована Научно-­практическая конференция «Реорганизация московской ревматологической службы». В этой статье мы знакомим вас с основными положениями документа и тем, как это будет реализовано на практике.

Реорганизация ревматологической службы Москвы, по словам Алены Загребневой, — это результат общей работы специалистов всех служб, начиная от клиницистов и заканчивая командой Правительства Москвы. До настоящего времени врачи-­ревматологи поликлинического звена были ограничены в возможностях быстрой лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний и назначений по результатам специализированной терапии. Кроме того, отсутствовали четкие схемы маршрутизации пациентов, преемственности в лечении. Все эти недочеты в совокупности с длительным временем ожидания первичных и последующих консультаций существенно отодвигали сроки оказания помощи.

С выходом нового приказа многое поменяется. Основная цель реорганизации — интеграция амбулаторного звена в единую цепь со стационарами или центрами компетенций, где имеется более современное диагностическое оборудование и хорошая материально-­техническая база. Такой принцип позволяет организовать непрерывный процесс от диагностики до лечения, сократив не только временной интервал, но и расходы на каждого пациента. Единая система оказания помощи включает в себя, помимо дневного и круглосуточного стационара, аптечные пункты и стационар на дому. Модель предусматривает также наличие координатора, который обеспечивает навигацию лечебного процесса, помогает наладить взаимодействие в междисциплинарной команде врачей.

В соответствии с приказом ДЗМ № 376 от 15.04.2022 лечение больных с остеоартритом мелких, средних и крупных суставов без синовиита закреплено за участковыми терапевтами и врачами общей практики. Однако предварительно диагноз остеоартрита устанавливается ревматологом. Он должен назначить пациенту специфическую терапию и определить сроки динамического наблюдения как в плане эффективности лечения, так и необходимости инструментального контроля. При синовиите, подтвержденном диагностической пункцией, может обсуждаться вопрос эндопротезирования. Его необходимость определяется ревматологом — он дает заключение о том, что другие лечебные тактики в отношении данного пациента исчерпаны.

За врачами общей практики закреплено также лечение первичного (постменопаузального и сенильного) остеопороза. Однако терапия пациентов с инфекционно-­воспалительными ревматическими заболеваниями, которые страдают остеопорозом на фоне приема глюкокортикостероидов, — прерогатива ревматолога.

В Москве специализированную помощь оказывают 3 межокружных ревматологических центра (МРЦ) на базе отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ № 52 и МКНЦ им. А.С. Логинова. При необходимости получения экспертного мнения пациентов следует направлять в Московский городской научно-­практический центр ревматологии — в ГКБ № 52.

МРЦ обеспечивают помощь по территориальному признаку. Так, в ГКБ № 52 будут принимать пациентов из САО, СЗАО, ЗАО и Зеленоградского административного округа, в ГКБ № 1 — из ЮЗАО, ЮАО, ТиНАО, в МКНЦ им. Логинова — из СВАО, ВАО и ЮВАО. Понятно, что поток амбулаторных пациентов в указанные клиники после реорганизации увеличится. Поэтому коечный фонд отделений был перераспределен — в дневных стационарах число коек увеличилось, а в круглосуточных — сократилось.

Структура МРЦ предусматривает три крупных подразделения — консультативно-­диагностический центр, круглосуточный и дневной ревматологические стационары. В КДЦ предусмотрен не только первичный прием и динамическое наблюдение пациентов с подозрением на инфекционно-­воспалительное ревматическое заболевание, но и расширенное обследование, в том числе генетическое. В отделении также работает кабинет генно-­инженерной терапии. Существенно расширены функции дневного стационара, где пациенты смогут проходить циклическое лечение, в частности 5–7‑дневный курс внутривенных инфузий ГИБП.

Организация межокружного центра должна максимально сократить время от постановки диагноза до начала специализированного лечения. Маршрутизация начинается с направления терапевта, врача общей практики или смежного специалиста, которые должны заполнить форму 057/у‑04 в рамках системы ЕМИАС. После оформления направления пациента в течение 5 рабочих дней должны принять в консультативно-­диагностическом отделении. Перечень заболеваний, при подозрении на которые пациенту дают направление, приводится в Приложении 2 приказа ДЗМ № 1048. Он включает: подагрический артрит и другие микрокристаллические артриты, псориатический артрит/спондилоартрит, анкилозирующий спондилит, ревматоидный и юношеский артрит, системную красную волчанку и склеродермию, болезнь Шегрена, дермато- и полимиозит, васкулиты, ревматическую полимиалгию. При этом на амбулаторном этапе врач обязан провести обязательные обследования, подтверждающие диагноз, — общий и биохимический анализы крови, мочи и рентгенографию суставов.

На сегодняшний день созданы две врачебные комиссии — по назначению и контролю tsDMARD и bdDMARD и по назначению патогенетической и антифиброзной терапии пациентам с интерстициальными заболеваниями легких и инфекционно-­воспалительными ревматическими заболеваниями. Обе комиссии ведут единый городской регистр, формируют на его основе годовую заявку на препараты и проводят анализ их безопасности и эффективности

В КДЦ пациенту предоставляется весь спектр возможностей для быстрой верификации диагноза. Как только диагноз подтвержден, ревматолог назначает лечение. Выписанные препараты, как для базисной терапии, так и для генно-­инженерной, пациент получает в аптечном пункте при МРЦ. Процесс оказания помощи в КДЦ организован по участковому принципу, когда за каждый участок отвечают 2–3 ревматолога, хорошо знающие прикрепленных пациентов. При этом врач не только назначает лечение, но и осуществляет динамический контроль «до достижения цели» с использованием всех доступных методов обследования, он же оформляет больничный лист, а при необходимости — направление на МСЭ.

Лечение пациент может проходить либо в дневном стационаре, либо в круглосуточном, в зависимости от стадии, особенностей течения заболевания и сопутствующих патологий. В дневной стационар направляют, если нужно продолжить или завершить лечение, начатое в круглосуточном. При дебюте или обострении хронического заболевания, необходимости проведения инфузий не более 3 раз в сутки, отсутствии потребности в круглосуточном наблюдении лечение также проводят в дневном стационаре.

Круглосуточное нахождение пациента в МРЦ предусмотрено в случае невозможности проведения лечебных и диагностических мероприятий в амбулаторных условиях, а также при необходимости постоянного врачебного наблюдения за пациентом или неэффективности амбулаторного лечения. Больной может воспользоваться круглосуточным стационаром и в тех случаях, когда он не в состоянии добираться туда из дома.

В связи с реорганизацией системы оказания ревматологической помощи некоторые изменения претерпели и приказы ДЗМ, регламентирующие правила постановки и снятия пациента с диспансерного учета, — № 376 от 15 апреля 2022 (основной) и № 1261 от 30.11.2022. В частности, в приказах прописана специализация врачей, которые должны ставить пациентов на диспансерное наблюдение, осуществлять его и снимать с диспансерного учета.

Врачам общей практики были переданы для диспансерного наблюдения пациенты с остеоартритом, первичным остеопорозом, идиопатической подагрой, другими кристаллическими артропатиями. Самое главное при этом, чтобы ревматолог правильно поставил диагноз и назначил специфическое лечение. Дальнейшее наблюдение остается за терапевтом, с обязательным требованием регулярного обследования пациента и контроля уровня мочевой кислоты в крови.

Остеопороз, возникающий вследствие приема глюкокортикостероидных препаратов, воспалительные ревматические заболевания по-прежнему остаются под контролем ревматолога.

На примере ГКБ № 52 можно схематично представить путь пациента, которому предварительно выставлен диагноз ревматического заболевания. После получения направления из поликлиники он в течение 5 дней попадает в МРЦ, где проходит всестороннее обследование и при подтверждении диагноза получает базовую терапию. При отсутствии эффекта от лечения его направляют на врачебную комиссию в Московский городской центр ревматологии, где обсуждается возможность назначения генно-­инженерных биологических препаратов (рис. 1).

Если пациент, по мнению врача МРЦ, нуждается в генно-­биологической терапии, его направляют в Московский городской ревматологический центр для прохождения врачебной комиссии (рис. 2).

Московский городской научно-­практический центр ревматологии создан с целью оказания помощи экспертного уровня. В его задачи входит консультация пациентов, разработка и ведение городских реестров пациентов с ИВРЗ, ведение городского регистра пациентов, получающих таргетные синтетические болезнь-­модифицирующие противоревматические препараты (тsDMARD) и ГИБП, проведение мероприятий внутреннего контроля качества оказания помощи по профилю «ревматология», назначение патогенетической терапии и формулировка рекомендаций по лечению в МРЦ. В функции Московского городского центра входит также координация и методическое руководство деятельностью МРЦ и планирование потребности в лекарственных препаратах.

Одна из основных задач научно-­практического центра заключается в осуществлении маршрутизации пациентов для проведения врачебных комиссий. На сегодняшний день их две — комиссия по назначению и контролю tsDMARD и bdDMARD и комиссия по назначению патогенетической и антифиброзной терапии пациентам с интерстициальными заболеваниями легких и инфекционно-­воспалительными ревматическими заболеваниями. Обе комиссии ведут единый городской регистр, формируют на его основании годовую заявку на препараты и проводят анализ их безопасности и эффективности.

Основная цель реорганизации — интеграция амбулаторного звена в единую цепь со стационарами или центрами компетенций. Такой принцип позволяет организовать непрерывный процесс — от диагностики до лечения

В состав комиссии по назначению и контролю tsDMARD и bdDMARD входят главный внештатный специалист ревматолог ДЗМ, руководители межокружных центров и заведующая ОМО по ревматологии. В комиссии по назначению патогенетической и антифиброзной терапии пациентам с ИЗЛ участвуют междисциплинарные команды от каждого МРЦ (ревматолог, пульмонолог, врач лучевой диагностики) и приглашенные специалисты. Протокол осмотра пациента утверждается ежегодно.

Междисциплинарные консилиумы — это одна из наиболее важных задач Московского городского центра. Наиболее часто ревматолог взаимодействует с аллергологом, пульмонологом и оториноларингологом. Однако при поражении почек, сердца и других органов состав врачей консилиума может расширяться. Лечение пациентов с синдромом Шегрена, антифосфолипидным синдромом, ассоциированным с системными заболеваниями соединительной ткани, требует подключения гематологов. При необходимости купирования выраженных болевых синдромов в состав консилиума вводят специалиста из Клиники боли, которая есть в структуре ГКБ № 52.

Мультидисциплинарный подход не только делает диагностический и лечебный процессы более эффективными, но и обеспечивает преемственность оказания помощи различными профильными специалистами на всех этапах. Логистика перемещения пациента внутри клиники, регулярность проведения междисциплинарных консилиумов позволяют хорошо контролировать заболевание и обеспечивать адекватную терапию. На территории клиники находятся городские Центр нефрологии и патологии трансплантированной почки, Центр аллергологии и иммунологии, Гематологический центр и Клиника боли. Значительную помощь ревматологическим больным оказывают различные специализированные отделения — кардиологии, гематологии, пульмонологии, офтальмологии, лор-заболеваний и др.