По данным российского эпидемиологического исследования, проведенного НМИЦ эндокринологии Минздрава России, частота гипогонадизма у мужчин с СД2 составляет 32,7%, а распространенность в возрастной группе 40–79 лет может превышать 70%. При этом во многих случаях снижение выработки тестостерона является функциональным, т. е. обратимым состоянием. Какие стратегии можно выбрать для восстановления половой функции у мужчин, рассказал обозревателю газеты «Парадигма» Татьяне Богданович врач-андролог, профессор, д. м. н. Роман РОЖИВАНОВ.

— Роман Викторович, жалобы на сексуальную дисфункцию сейчас предъявляют даже молодые мужчины. В основном они идут с этими проблемами к урологу, а еще чаще просто покупают в аптеке силденафил, тогда как правильнее, вероятно, все же обратиться к андрологу. Какие заболевания могут вызывать недостаток тестостерона?

— Когда мы говорим о нарушении мужской половой функции, в первую очередь следует учитывать четыре группы заболеваний: патологии гипоталамо-­гипофизарной зоны, заболевания мужских половых желез, ожирение, сахарный диабет 2‑го типа. При этом надо понимать, что в основе снижения выработки тестостерона может лежать как неспособность гонад к продукции этого гормона, и в этом случае говорят о первичном гипогонадизме, так и нарушение взаимодействия между гипоталамусом — гипофизом — гонадами, и это будет примером вторичного гипогонадизма. Первичный гипогонадизм — это, как правило, результат генетических синдромов, например, синдрома Клайнфельтера, который встречается примерно у 1 из 500 новорожденных мальчиков.

Кроме того, к первичному гипогонадизму приводят запоздалое лечение крипторхизма, травмы яичек, а также некоторые виды химиотерапии.

К вторичному гипогонадизму чаще всего приводят опухоли гипофиза. Кроме того, опухоли гипофиза чреваты и другими половыми проблемами. Например, при развитии кортикотропиномы снижается местный иммунитет, развиваются воспалительные процессы (простатит, лейкоспермия). Пролактинома ведет к нарушению всех звеньев половой функции, что обусловлено развитием как гипогонадотропного гипогонадизма, так и синдрома гиперпролактинемии. При этом повышенный уровень пролактина у мужчин коррелирует с низким показателем тестостерона. Если гиперпролактинемия вызвана повышением биологически активного пролактина, тогда лечение должно начинаться именно с коррекции этого состояния. И использование в этих случаях агонистов дофамина может привести к восстановлению сексуальной функции. При отсутствии результатов медикаментозного лечения приходится прибегать к хирургическому удалению опухоли либо лучевой терапии, в этом случае может развиваться вторичный пангипопитуитаризм.

Существует вероятность и смешанного гипогонадизма, классическим примером которого может служить возрастной андрогенный дефицит. Например, уменьшение числа клеток Лейдига или снижение их чувствительности к гонадотропину — это компонент первичного гипогонадизма, как и уменьшение скорости кровотока в яичках. А вот гипоталамо-­гипофизарное истощение или нарушение механизмов отрицательной обратной связи гипофиз — гонады — это пример вторичного гипогонадизма.

Если у пациента диагностировано висцеральное ожирение, сахарный диабет 2‑го типа или метаболический синдром, то вне зависимости от наличия или отсутствия жалоб на сексуальную дисфункцию целесообразно определить уровень тестостерона в сыворотке крови

— Если органических причин для гипогонадизма не выявлено, что еще может обусловить снижение продукции тестостерона?
— Выработка тестостерона может снижаться и при отсутствии опухолевых и синдромальных заболеваний. В этом случае говорят о «нормогонадотропном» или функциональном гипогонадизме. Он встречается, когда и гипофиз, и яичко исходно вырабатывают достаточное количество гормонов, но при нарушении механизмов отрицательной обратной связи вследствие, например, ожирения, метаболического синдрома или сахарного диабета 2‑го типа выработка тестостерона уменьшается. Одна из причин этого заключается в избыточной выработке ароматазы жировыми клетками, которая способствует превращению надпочечниковых андрогенов в эстрогены. Эстрадиол, в свою очередь, подавляет выработку гонадотропина (рис. 1).

Гипофиз при этом не распознает дефицит тестостерона, поэтому при исследовании крови мы видим нормальный уровень гонадотропинов, который не реагирует на снижение тестостерона.

— Можно ли рассчитывать на то, что при нормализации веса половая функция такого пациента восстановится?

— Если при этом не произошло органических изменений на уровне других органов, то безусловно. Однако длительное морбидное ожирение запускает и другие патологические процессы. Дефицит тестостерона способствует дальнейшему развитию ожирения, которое приводит к нарастанию инсулинорезистентности и, соответственно, к развитию сахарного диабета 2‑го типа и поражению кровеносных сосудов (рис. 2). Помимо артериальной гипертензии у мужчины будет наблюдаться ишемия гениталий, которая способствует эректильной дисфункции. Таким образом, запускается порочный круг — ожирение ведет к гипогонадизму, а гипогонадизм — к дальнейшим метаболическим нарушениям.

Проблема гипогонадизма у мужчин с метаболическим синдромом и сахарным диабетом достаточно серьезна, если посмотреть на распространенность заболевания. По данным российского эпидемиологического исследования, проведенного НМИЦ эндокринологии, частота гипогонадизма у мужчин с СД2 составляет 32,7%, а распространенность в возрастной группе 40–79 лет может превышать 70%.

— При отсутствии желания восстановить репродуктивную функцию мужчина с висцеральным ожирением вряд ли пойдет к эндокринологу, скорее — к урологу или терапевту. Какие основные жалобы они могут предъявлять?

— На гипогонадизм могут указывать жалобы на уменьшение либидо и сексуальной активности, снижение числа утренних эрекций. Однако специфической клинической картины у заболевания нет. Снижение полового влечения характерно и для гипотиреоза, и для гиперпролактинемии, а иногда и вовсе не связано с эндокринными патологиями. С другой стороны, совершенно не­специфические симптомы — утомляемость, сердцебиение, потливость, сухость кожи — могут быть результатом сниженной выработки тестостерона.

Как раз отсутствие жалоб — это серьезная проблема диагностики гипогонадизма. Например, для пожилого мужчины с сахарным диабетом сексуальная дисфункция может быть и не актуальна, и он не обратится к эндокринологу, да и к урологу тоже. В результате многие пациенты с сексуальной дисфункцией остаются вне зоны внимания эндокринолога. И это говорит о необходимости разработки и внедрения скрининговых программ.

— Итак, в группе риска пациенты с сахарным диабетом, метаболическим синдромом и ожирением?

— Да, и эти положения закреплены в российских и международных рекомендациях по диагностике и синдрома гипогонадизма, и сахарного диабета 2‑го типа. Они также внесены в алгоритмы оказания специализированной медицинской помощи больным с сахарным диабетом. Если у пациента диагностировано висцеральное ожирение, сахарный диабет 2‑го типа или метаболический синдром, то вне зависимости от наличия или отсутствия жалоб на сексуальную дисфункцию целесообразно определить уровень тестостерона в сыворотке крови. Если показатель превышает либо равен 12,1 нмоль/л, то диагноз гипогонадизма не ставится, если же показатель <8 нмоль/л, то можно уверенно говорить о наличии синдрома. А вот если у пациента уровень тестостерона от 8 до 12 нмоль/л, то в такой ситуации целесообразно определить уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), а далее рассчитать значение свободного тестостерона, используя формулу расчета свободного тестостерона либо номограмму. Нижней границей нормы предлагается считать показатели в пределах 225–250 пмоль/л.

— Допустим, синдром гипогонадизма у пациента подтвержден, каков дальнейший алгоритм лечения?

— При органических вариантах гипогонадизма поднять уровень тестостерона можно лишь использованием стимулирующей или заместительной терапии. Первый подход направлен на то, чтобы гонада начала вырабатывать тестостерон. Он будет эффективен при вторичном гипогонадизме, смешанном варианте или нарушении отрицательной обратной связи. Второй подход состоит в замещении функции яичка в тех случаях, когда стимулирующая терапия будет заведомо неэффективна, т. е. при первичном гипогонадизме, либо не нужна — в тех случаях, когда мужчину не интересует восстановление репродуктивной функции.

— В каких случаях врач должен выбрать стимулирующую терапию?

— Только тогда, когда важно достичь репродуктивной реабилитации. Использовать гормоны как базовую пожизненную терапию в данной ситуации нерационально, во‑первых, из-за отсутствия отдаленных результатов применения этих препаратов, а во‑вторых, нецелесо­образности с экономической точки зрения.

При вторичном гипогонадизме в рамках репродуктивной реабилитации лечение следует начинать с хорионического гонадотропина. Стартуют, как правило, с 2000 единиц, потому что эта доза подходит большинству пациентов. После 3–5 инъекций необходимо определить уровень тестостерона и сделать вывод о корректности дозировки. Далее терапия дополняется фоллитропином, замещающим фолликулостимулирующий гормон в индивидуально подобранной дозе, которая равна, как правило, 75–150 ЕД.

Эффекта в отношении сперматогенеза следует ожидать примерно через 6 месяцев, далее необходим регулярный мониторинг для исключения случаев снижения эффективности терапии. В случае хорошего результата можно говорить о вероятности наступления у партнерши спонтанной беременности. При умеренном результате и сохраняющейся олигозооспермии рекомендуется ЭКО.

Выработка тестостерона может снижаться и при отсутствии опухолевых и синдромальных заболеваний. В этом случае говорят о «нормогонадотропном» или функциональном гипогонадизме

— А какая тактика требуется при функциональном гипогонадизме?

— Если речь идет о функциональном гипогонадизме или гипогонадизме с нарушением отрицательной обратной связи, то у большей части мужчин он будет «уходить» вместе с основным заболеванием — ожирением, метаболическим синдромом или сахарным диабетом 2‑го типа, если пациент привержен терапии и добьется снижения массы тела на 10–15% от исходной. Однако при незначительном похудении ожидать восстановления нет смысла, поэтому приходится прибегать к медикаментозной терапии. Если мужчина не планирует иметь детей, назначаются препараты тестостерона, если планирует — гонадотропины или антиэстрогены, которые действуют в основном на гипофиз. Последние нормализуют отрицательную обратную связь. Благодаря этому повышается концентрация эндогенных гонадотропинов. Кроме того, антиэстрогены могут использоваться и с прогностической целью у пациентов с висцеральным ожирением. Если через 10 дней терапии антиэстрогенами уровень тестостерона и/или гонадотропинов не нормализуется, то вероятность восстановления репродуктивной функции мала, и лучше ориентироваться на ЭКО. Тем более, что при сахарном диабете сниженная выработка тестостерона не исчерпывает все проблемы половой дисфункции.

— О чем еще может идти речь?

— У пациентов с сахарным диабетом 1‑го и 2‑го типа развивается диабетическая нейропатия, которая, в частности, может затрагивать урогенитальную сферу. Одним из классических осложнений является ретроградная эякуляция. При этом если не смыкается сфинктер мочевого пузыря, извержение спермы будет происходить по градиенту снижения давления. В этом случае сперматозоиды попадают в мочу и оплодотворения не происходит. Медикаментозные методы лечения такого состояния дают временный и несущественный эффект, к тому же сопровождающийся неприятными побочными явлениями.

Помочь паре зачать ребенка в этой ситуации можно двумя путями. Первый — это ЭКО. Для этого центрифугируются сперматозоиды, полученные из посткоитальной мочи. Второй способ — хирургическое вмешательство. При этом под слизистую оболочку мочевого пузыря вводят специальный коллагеноподобный материал, который позволяет сфинктеру смыкаться. Эффект от этой операции сохраняется в течение года.

— А если не стоит задача восстановления репродуктивной функции?

— Если необходимости в репродуктивной реабилитации нет, то для улучшения половой функции пациенту необходимо восполнить уровень тестостерона. На сегодняшний день применяются две формы тестостерона — трансдермальная (гелевая) и инъекционная. При выборе формы для инициации терапии следует ориентироваться на Клинические рекомендации Минздрава России, в соответствии с которыми мужчинам с сахарным диабетом показан тестостерон короткого действия, т. е. трансдермальная форма. Ее легко отменить при возникновении побочных явлений (например, артериальной гипертензии), и, кроме того, она не дает супрафизиологических пиков концентрации, что также нежелательно. Если говорить о целевых уровнях тестостерона, то они должны колебаться от 15 до 25 нмоль/л.

— Существуют ли противопоказания для терапии тестостероном?

— Абсолютным противопоказанием к назначению любых препаратов андрогенного действия является рак предстательной или молочной железы, повышенный уровень гематокрита (>54%) или гемоглобина (>180 г/л). В число противопоказаний входит и наличие выраженной сердечной недостаточности (класс IV–V по NYHA), однако на практике мы с этим не встречаемся: лечение гипогонадизма при жизнеугрожающих состояниях все же не первично. Но, например, в случае сердечной недостаточности I–II класса коррекцию тестостерона проводить можно. При этом ни временных, ни возрастных ограничений нет. Тем не менее на фоне терапии обязательно нужно проводить мониторинг ПСА, и если его уровень превышает норму, то однозначно необходима консультация уролога. Хотя, в соответствии с международными исследованиями, длительная терапия не повышает риск рака простаты. Кроме того, недавно из противопоказаний к препарату тестостерона была исключена аденома простаты.

В терапии тестостероном есть и еще один положительный аспект — благотворное влияние на метаболические процессы у пациентов с сахарным диабетом 2‑го типа или ожирением. При этом тестостерон — это не препарат для лечения диабета, он лишь снижает резистентность к инсулину и позволяет улучшить метаболический контроль. По данным метаанализа 59 рандомизированных контролируемых исследований, опубликованного в Journal of Endocrinological Investigation, заместительная терапия тестостероном способствует снижению жировой ткани и увеличению мышечной. Однако эффект терапии, по данным различных исследований, наступает не ранее чем через год-два. Таким образом, кардинально улучшить мужское здоровье можно лишь при комплексном подходе — диета, физические нагрузки и медикаментозная терапия.