Устранить или снизить проявления синдрома отмены глюкокортикоидов (ГКС) помогает ряд мер, способствующих постепенному возвращению к нормальному уровню кортизола. Наиболее часто такая проблема возникает при лечении синдрома Кушинга. О том, как вести таких больных, рассказали ученые из Signature Healthcare in Brockton в журнале Pituitary.

Эндогенный синдром Кушинга вызывается хроническим супрафизиологическим воздействием кортизола, который может продуцироваться опухолями надпочечников, гипофиза или внематочными опухолями, вырабатывающими адренокортикотропный гормон. Классические симптомы заболевания включают увеличение веса, надключичную и дорсоцервикальную полноту, мышечную слабость, депрессию, гипертонию, диабет и низкую костную массу.

Последующее резкое снижение уровня кортизола может вызвать миалгию, слабость, утомляемость, перепады настроения, атипичную депрессию и гиперсомнию. Многие пациенты жалуются также на тошноту, анорексию и дискомфорт в животе. При том, что эти симптомы являются ожидаемыми и свидетельствуют о благоприятном ответе на лечение, в то же время они совпадают и с клиническими проявлениями рецидивирующего синдрома Кушинга и недостаточности надпочечников. Следовательно, при лечении синдрома Кушинга клиницисты должны дифференцировать эти состояния, чтобы корректировать лечение.

Синдром отмены ГКС, рецидив синдрома Кушинга и недостаточность надпочечников имеют перекрывающиеся, но дифференцируемые симптомы. Для синдрома отмены характерны гиперсомния и анорексия, тогда как бессонница и гиперфагия вызывают опасения по поводу возможного рецидива синдрома Кушинга. Потеря веса происходит как при синдроме отмены ГКС, так и при недостаточности надпочечников, но вот гипогликемия и гипотензия свидетельствуют о недостаточности надпочечников.

Если синдром Кушинга лечится хирургически, то недостаточность надпочечников компенсируется коррекцией дозы ГКС, тем не менее, несмотря на адекватную заместительную терапию, может отмечаться дефицит эндогенного кортизола. Врач должен проявлять настороженность в отношении других патологий гипофиза и обследовать пациента на их наличие в случае выраженных жалоб на ухудшение состояния.

При консервативной терапии синдрома Кушинга симптомы можно купировать, титруя дозы лекарства, делая паузы в лечении или назначая дополнительную терапию ГКС.

С болью и слабостью в опорно-­двигательном аппарате можно справиться с помощью НПВП и целенаправленной физиотерапии. При атипичной депрессии и изменениях настроения применяют антидепрессанты или когнитивную терапию. Пациентам с плохим аппетитом может быть полезно потребление белка для восстановления мышц.

Регулярный мониторинг клинических проявлений синдрома Кушинга с обязательным тестированием на уровень кортизола позволяет оценивать эффективность лечения и корректировать фармакотерапию (рис). Следует учитывать и то, что снижение уровня кортизола при лечении синдрома Кушинга может существенно повлиять на гликемию, уровни АД и калия, липидный профиль.

Прием ГКС, как правило, следует прекратить на 24–48 часов после операции по поводу синдрома Кушинга, а затем начать, как только уровень кортизола в сыворотке крови последовательно снизится от 2 мкг/дл до 5 мкг/дл, что свидетельствует об успешной резекции опухоли. Появление симптомов недостаточности надпочечников требует немедленного назначения ГКС.

После достижения хирургической ремиссии нужно начать заместительную терапию ГКС в дозах, в 3–4 раза превышающих физиологические. Дозы снижают постепенно, обычно один раз в 4–6 недель, в зависимости от клинической оценки переносимости препарата. Поскольку дифференцировать синдромом отмены ГКС и симптомы недостаточности надпочечников непросто, то клиницисту может помочь сам пациент, временно увеличив дозу ГКС и оценивая прогрессирование симптомов.

Как только будет достигнута физиологическая доза ГКС и пациент почувствует клиническую готовность к дальнейшему снижению, следует провести биохимическое тестирование по оси гипоталамус — гипофиз — надпочечники (HPA).

Это поможет принять решение о прекращении ГКС-терапии. Базальное тестирование оси HPA проводится с интервалом от 4 до 6 недель, при неоднозначных результатах осуществляют динамическое наблюдение. Симптомы синдрома отмены ГКС ожидаются во время снижения дозы, но пациентов следует заверить, что интенсивность симптомов снижается и сходит на нет по мере восстановления оси HPA.

Пациенты на медикаментозной терапии должны быть заранее предупреждены о высоком риске синдрома отмены ГКС. Чтобы дифференцировать синдром отмены от недостаточности надпочечников нужно прислушиваться к жалобам пациента. Рвота, гипогликемия и артериальная гипотензия должны вызывать опасения по поводу недостаточности надпочечников, и в этом случае фармакотерапию либо корректируют, либо приостанавливают с началом заместительной терапии ГКС или без нее. Следует также учитывать, что симптомы могут быть связаны со специфическими побочными эффектами препаратов.

Важным принципом фармакотерапии при синдроме Кушинга является предотвращение быстрой нормализации уровня кортизола. Следует подбирать дозы лекарств так, чтобы постепенно снижать уровень кортизола — для более легкого течения синдрома отмены ГКС. После изменения дозировки проводят биохимические и клинические исследования.

Одним из вариантов терапии, который помогает избежать чрезмерных дозировок, является стратегия блокирования и замены. Она включает полное блокирование выработки эндогенного кортизола при одновременной замене его на экзогенные ГКС в физиологических (или более высоких) дозах. Эта стратегия способствует большему контролю воздействия ГКС и снижает риск развития недостаточности надпочечников. Подход является вариантом для блокаторов стероидогенеза — осилодростата, левокетоконазола или метирапона и кетоконазола, или для противоопухолевого препарата — митотана, но не для блокатора глюкокортикоидных рецепторов мифепристона.

Подробное информирование пациентов о болезни и деталях лечения, естественно, увеличит приверженность терапии. После операции может потребоваться 6–12 и более месяцев для нормализации выработки эндогенного кортизола, а медикаментозное лечение синдрома Кушинга может стать пожизненным.

Тем не менее синдром отмены ГКС проходит, но хронические заболевания, связанные с синдромом Кушинга (мио­патия и когнитивная дисфункция), несмотря на лечение, могут сохраняться. Но в любом случае предлагаемые медикаментозные и вспомогательные методы терапии помогают пациентам и клиницистам справиться с длительным процессом выздоровления.

Подготовила Лидия ЛАЗАРЕВА