На острие
Во всем мире острые нарушения мозгового кровообращения — одна из ведущих причин смерти и инвалидности. Основным критерием ОНМК является острый эпизод локальной неврологической дисфункции, длящийся более 24 часов. Возможность неврологического восстановления после ОНМК зависит от времени начала лечения, что лежит в основе современной концепции оказания помощи.
В этом номере газеты, который был представлен на IV московском неврологическом конгрессе «Эндоваскулярное лечение ишемического инсульта», мы проанализировали положение дел с ОНМК в России и продемонстрировали динамику стандартизованных по возрасту показателей смертности от ОНМК в субъектах Российской Федерации с 2013‑го по 2021 год. Подробный анализ ситуации проведен на основании данных Росстата. Не сомневаемся, что материал будет интересен нашим читателям. Поверьте, здесь есть над чем поразмыслить.
Итак, в соответствии с МКБ‑10 острые нарушения мозгового кровообращения учитываются в классе болезней системы кровообращения кодами I60–I64. Для анализа использованы данные Росстата за 2013–2021 годы о среднегодовой численности населения и количестве умерших в однолетних возрастных группах в регионах России (без автономных округов, входящих в состав региона). Для расчетов стандартизованных по возрасту показателей смертности (СКС) использован Европейский стандарт (European Standard Population). Определены среднерегиональное значение (M), стандартное отклонение (σ). Сравнение среднерегиональных значений СКС проведено с помощью программы SPSS. Для описания результатов исследования использованы абсолютные числа (n) и относительные значения (%), среднее значение и стандартное отклонение (M±σ).
Ирина Владимировна САМОРОДСКАЯ, профессор, д.м.н.
Среднерегиональные значения СКС от всех ОНМК (табл. 1) последовательно снижались с 2013‑го по 2019 год. В 2020 году (первый год пандемии) отмечено некоторое увеличение среднерегиональных СКС по сравнению с 2019‑м (но статистически незначимое р=1). Статистически же значимое снижение по сравнению с 2013 годом начинается с 2016‑го. Однако нет статистически значимых различий между 2016‑м и 2017‑м, 2016‑м и 2018‑м, 2020‑м и 2021 годами. Максимальные и минимальные значения СКС в регионах с 2013‑го по 2019 год отличались в 7–8 раз, в 2019‑м и 2020 годах зарегистрировано резкое увеличение различий — до 20 раз в 2019‑м и 28 раз в 2020‑м, в 2021 году отмечено снижение региональных различий в СКС до 12 раз. Рост вариабельности региональных СКС в 2020–2021 годы может быть обусловлен пандемией и спорными вопросами определения первоначальной причины смерти на фоне сочетанной патологии (COVID‑19 и ОНМК), о чем неоднократно писали исследователи из разных стран. Однако это не объясняет причины повышения вариабельности региональных показателей в 2019 году по сравнению с предшествующим периодом.
С 2013‑го по 2019 год отмечалась тенденция к снижению среднерегионального СКС от инфаркта мозга, однако статистически значимые различия были только между уровнями СКС в 2013 и 2019 годах (р=0,035). Наибольшая разница по величине СКС в регионах фиксировалась в 2019‑м (в 33 раза) и 2020 годах (в 40 раз), а наименьшая — в 2016 году в 6 раз (табл. 2).
В 2013 году в большинстве регионов СКС варьировались от 40 до 140 на 100 тыс. населения; в 2021 году — от 25 до 110 на 100 тыс. населения (рис. 1) Наиболее «выделяющимися» регионами за весь период наблюдения были Ингушетия и Чечня с минимальными показателями, а Еврейская АО, Хабаровский край, Магаданская область и Тыва — с максимальными.
В семи регионах СКС в 2021 году были выше, чем в 2013 году (республики Ингушетия, Мордовия, Чувашия, Коми, а также Курская, Томская, Амурская области). Наибольшее снижение (более 50%) в 2021 году по сравнению с 2013 годом зарегистрировано в 6 республиках: Карачаево-Черкесия, Кабардино-Балкария, Алтай, Чечня, Северная Осетия–Алания, Адыгея (рис. 2).
В Москве отмечается наиболее последовательная динамика снижения СКС, в СПб и Краснодарском крае снижение показателей смертности менее устойчивое, с небольшим увеличением СКС в отдельные годы и стагнацией на фоне пандемии COVID‑19 (рис. 3).
Диапазон вариабельности региональных СКС от инфаркта мозга существенно не изменился — в большинстве регионов СКС составляет от 10 до 80 на 100 тыс. населения, но доли инфаркта в смертности от всех ОНМК возросли: если в 2013 году в большинстве регионов инфаркт мозга в структуре СКС от всех ОНМК составлял от 25 до 70%, то в 2021 году — 45–80% (рис. 4–5). Причина — значительное сокращение смертности от инсульта, неуточненного как кровоизлияние или инфаркт (код по МКБ I64), и доли таких смертей в смертности от всех ОНМК (рис. 6–7 и табл. 3). Это результат увеличившейся доступности современных методов исследования и, соответственно, ранней и более точной прижизненной диагностики ОНМК (то есть случаи, которые ранее расценивались как неуточненные, стали определяться и учитываться как случаи смерти либо от инфаркта мозга, либо от кровоизлияния). В среднем доля инсульта, неуточненного как кровоизлияние или инфаркт, от всех ОНМК составляла 17,1±11,7% в 2013 году и снизилась до 2,1±3,4% в 2021 году. Так, например, доля таких ОНМК в Вологодской области в 2013 году составляла 35%, а в 2021 году — 18%; в Москве — 1,75% в 2013‑м и 0,21% в 2021 году. С одной стороны, такие данные могут говорить о более высоком уровне диагностики в Москве по сравнению с Вологодской областью, что, скорее всего, соответствует истине.
Тем не менее важно отметить, что разница в статистических данных не всегда однозначно объясняется различием уровня диагностики и качества оказания медицинской помощи. Так, например, в Республике Тыва в 2020‑м и 2021 годах смертей от неуточненных инсультов не зафиксировано вовсе. И различия в долях смертей в Республике Тыва и, например, Вологодской области обусловлены, скорее всего, разными подходами к заполнению медицинских свидетельств о смерти и определению первоначальной причины смерти. При этом СКС от всех ОНМК в 2021 году в Республике Тыва составил 96 на 100 тыс. населения, а в Вологодской области — 69.
Число регионов с нулевыми показателями смертности от инсульта, неуточненного как кровоизлияние или инфаркт, растет (табл. 3), но в некоторых субъектах Федерации доля таких инсультов до сих пор сохраняется на уровне 10–20% (рис. 7).
Наименьший региональный СКС отличался от наибольшего от 6 (в 2013 году) до 42 раз (в 2016 году) (табл. 4).
Средние значения СКС от инфаркта мозга примерно в 1,7 раза выше, чем от геморрагических ОНМК, и такое соотношение не изменилось за весь период наблюдения, несмотря на то, что современные высокотехнологичные методы направлены преимущественно на лечение ишемических инсультов. Нельзя исключить, что это связано с тем, что большинство случаев, ранее попадавших в категорию инсульта, неуточненного как кровоизлияние или инфаркт, на фоне улучшения системы организации медицинской помощи стали диагностироваться более точно и попадать в категорию ишемических ОНМК.
Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что на уровень смертности по регионам России, несомненно, влияют качество диагностики и выполнения лечебных мероприятий, но кроме этого имеет значение и выбор первичной (основной) причины смерти. Только на основании статистических данных невозможно определить вклад каждого фактора, но, вероятно, следует обратить внимание на слишком низкие показатели смертности от ОНМК в республиках Северного Кавказа (например, в 2021 году в Республике Ингушетия СКС от ОНМК ниже, чем в Москве, в 1,5 раза, в Республике Дагестан — в 1,2 раза, в Чеченской Республике — в 2,8 раза), в то время как в остальных регионах СКС выше, чем в Москве.