Несмотря на снижение смертности от сердечно-­сосудистых заболеваний, целевые показатели, поставленные в национальном проекте «Здравоохранение» и федеральном проекте «Борьба с сердечно-­сосудистыми заболеваниями», не достигнуты. Как известно, существенное место в структуре смертности от болезней системы кровообращения занимает хроническая сердечная недостаточность. Это происходит вследствие поздней диагностики заболевания, а также в результате неэффективного лечения. О том, какие меры могут улучшить выживаемость пациентов с ХСН, рассказал обозревателю «Парадигмы» Лидии Лазаревой заведующий 1‑м кардиологическим отделением Госпиталя ветеранов вой­н № 2 ДЗМ, к.м.н., доцент кафедры клинической функциональной диагностики РНИМУ им. Н.И. Пирогова Сергей ИВАНОВ.

— Сергей Николаевич, снижение летальности и улучшение прогноза у пациентов с сердечно-­сосудистыми заболеваниями в значительной степени зависит от организации преемственности ведения пациентов в госпитальной и амбулаторной сети. Тем не менее количество пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) неуклонно растет. В чем причина?

— В соответствии с целевыми показателями нацпроекта смертность от болезней системы кровообращения в 2021 году по сравнению с 2020‑м сократилась на 7%. Однако реализовать проект полностью в 2022 году нам не удалось, хотя сейчас успешно работает программа по обеспечению больных с мерцательной аритмией антикоагулянтами, готовятся к запуску еще несколько программ. В этом году будет подписан региональный проект по борьбе с ХСН — он уже разработан, осталось лишь обсудить небольшие нюансы для претворения его в жизнь.

В число проблем, которые не позволяют нам успешно выявлять и лечить пациентов с ХСН, входит отсутствие современных клинических рекомендаций.

Они должны были выйти осенью 2022 года, однако этого не случилось, и сейчас мы вынуждены ориентироваться только на Российские клинические рекомендации 2020 года и Европейские рекомендации 2021 года.

Существует еще один важный аспект снижения выживаемости пациентов с ХСН — это инертность врачей амбулаторного звена, которые, по идее, должны не только поддерживать терапию, назначенную пациентам в стационаре, но и, отслеживая результаты, корректировать ее, тем самым не допуская прогрессирования болезни.

— Прогрессирование заболевания ведет к новой госпитализации?

— Каждая последующая госпитализация по поводу декомпенсации заболевания вследствие его прогрессирования значимо ухудшает прогноз. А у пациентов и так каждый год жизни на счету. Мы радуемся, когда больному удается продлить жизнь на 3–5 лет. К сожалению, это почти максимум.

Люди, которые госпитализируются к нам, — это, как правило, больные III–IV функционального класса ХСН. Чаще всего они поступают в реанимационное отделение, поскольку нуждаются в интенсивной терапии для поддержания гемодинамики и адекватной сатурации. Опыт показывает, что 5‑летняя выживаемость у таких больных сопоставима с выживаемостью онкологических пациентов — в среднем это 50%.

Наблюдение за динамикой заболевания и коррекция лечения ложатся на плечи терапевта или кардиолога в поликлинике

— Почему так происходит?

— В апреле 2022 года вышел приказ ДЗМ № 376 о перечне заболеваний, при которых требуется диспансерное наблюдение. Это АГ, ИБС и ИМ, ХСН высокого риска. Алгоритм маршрутизации пациента после постановки диагноза расписан предельно четко (рис. 1). Врачи поликлинического звена его соблюдают достаточно скрупулезно. Однако проблема заключается в том, что ХСН — это динамичное состояние, и на подбор соответствующих доз препаратов может уходить и два, и три месяца. Мы не успеваем за время лечения в стационаре оттитровать дозы препаратов, которые необходимы больному с ХСН для стойкой и длительной компенсации. Поэтому наблюдение за динамикой заболевания и коррекция лечения ложатся на плечи терапевта или кардиолога в поликлинике.

В тех случаях, когда пациент способен прийти в поликлинику, алгоритм обязывает врача провести необходимые обследования и скорректировать терапию. Врачам общей практики положено заниматься ХСН I–II функциональных классов, однако они в силу разных причин этого не делают. Кроме того, рекомендации по ведению ХСН с сохраненной фракцией выброса уже устарели, поскольку сейчас в распоряжении врачей появились новые группы препаратов — иНГЛТ2, АРНИ, которые оказывают органопротекторное действие и улучшают прогноз заболевания.

Еще хуже ситуация с пациентами III–IV класса, которые вообще не могут дойти до поликлиники из-за слабости, одышки. И в этом случае лечение, которое мы прописали такому пациенту в стационаре, не будет адекватным при изменении состояния больного. При отсутствии возможности провести лабораторные и инструментальные исследования на дому невозможно скорректировать лечение. Зная этот фактор, мы иногда сознательно приглашаем пациента на повторную госпитализацию через 2–3 месяца, чтобы скорректировать терапию.

— Алгоритм маршрутизации пациентов достаточно четкий, однако он должен соблюдаться при уже подтвержденной ХСН. А как обстоит дело с диагностикой этого заболевания? Какие исследования в соответствии с клиническими рекомендациями обязан назначить терапевт или кардиолог в амбулаторной сети?

— В соответствии с клиническими рекомендациями для постановки диагноза ХСН требуется, помимо оценки клинической картины, проведение ЭхоКГ, определение натрийуретического пептида (BNP) и его предшественника NT-proBNP. Однако доступность этих анализов до последнего времени была крайне низкой, особенно в амбулаторной сети. Поэтому раньше в большинстве случаев диагноз ХСН в поликлинике не подтверждался лабораторными анализами, а ставился на основании клинических симптомов. Сейчас стоимость определения BNP стала значительно ниже, и он вполне доступен для поликлиники, тем не менее его по-прежнему используют реже, чем предписано. Между тем клинические симптомы у пациентов с сохраненной фракцией выброса (а их доля составляет 54%) в случае декомпенсации заболевания такие же, как и при сниженной фракции. У них могут наблюдаться одышка, хрипы, ортопноэ, отеки, асцит вследствие застоя в большом или малом круге кровообращения, а фракция выброса при этом сохраняется на уровне 52–54%.

Для того чтобы определить фракцию выброса, необходима эхокардиография — ультразвуковой метод дисков (метод Симпсона) позволяет оценить объем левого желудочка и рассчитать фракцию выброса. Для грубой оценки вероятности ХСН можно использовать шкалу ХСН 2FPEF (рис. 2). Однако поставить диагноз по этой шкале нельзя, точно так же, как и по уровню натрийуретического пептида (BNP). Да, если он в норме, это говорит об отсутствии ХСН. Но если уровень гормона выше референсных значений, это может свидетельствовать как о ХСН, так и о других патологических состояниях — почечной или печеночной недостаточности, септическом воспалении, тяжелых метаболических нарушениях.

Таким образом, только по наличию всех данных в совокупности — клинических симптомов, лабораторных показателей, включая общий и биохимический анализ крови, результатов инструментальных исследований (объективное подтверждение структурных и/или функциональных нарушений сердца, вызывающих диастолическую дисфункцию левого желудочка) — можно подтвердить или отвергнуть диагноз ХСН.

Должен сказать, что обязательное определение натрийуретического пептида в условиях стационара позволило не только увидеть масштаб гипердиагностики ХСН, но и выявить значительную когорту пациентов, у которых это заболевание, напротив, не было диагностировано. При этом у них была значимая дисфункция левого желудочка, и только высокий уровень BNP, который служит маркером растяжения миоцитов, позволил назначить им адекватную терапию.

— Что происходит, когда пациент с диагнозом ХСН в анамнезе попадает в стационар и как следует вести больного, если не подтверждена стадия заболевания или сам диагноз?

— Снять диагноз ХСН или изменить стадию заболевания, когда больной попадает в стационар, мы уже не можем, даже если все диагностические обследования свидетельствуют о сохраненной фракции выброса. С февраля 2023 года система ЕМИАС не позволяет делать выписной эпикриз терапевтическим и кардио­логическим пациентам с диагнозом ХСН без определения натрийуретических пептидов и проведения кардиографии.

Более того, в июле 2022 года вышел приказ ДЗМ № 746, который оценивает качество работы стационаров по ведению больных с ХСН. При этом неважно, в каком отделении и с какой стадией заболевания они наблюдались. Если ХСН фигурировала в медицинской карте больного, то оценивается доля больных, которым была назначена соответствующая терапия сакубитрил+валсартан, эмпаглифлозин, дапаглифлозин (АРНИ). По соотношению общего числа пациентов с ХСН и тех, кто получал АРНИ, оценивали работу стационара. Таким образом, на сегодняшний день мы имеем систему контроля лечения больных с ХСН.

Обязательное определение натрийуретического пептида в условиях стационара позволило не только увидеть масштаб гипердиагностики ХСН, но и выявить значительную когорту пациентов, у которых это заболевание не было диагностировано

— Как соотносится квадротерапия с действующими российскими клиническими рекомендациями? Какой алгоритм предписывают международные рекомендации?

— Действующие российские клинические рекомендации по лечению больных с ХСН были приняты в 2020 году. В соответствии с ними при ХСН с сохраненной фракцией выброса необходимо прибегать к ингибиторам АПФ, петлевым и тиазидным диуретикам, бета-адреноблокаторам, антагонистам альдостерона. Однако их применение не может значительно затормозить прогрессирование дисфункции левого желудочка, и у больного неуклонно нарастает сердечная недостаточность.

Рекомендации Европейского общества кардиологов, утвержденные в 2021 году, приняты уже с учетом новых исследований, где доказана эффективность сакубитрила+валсартана не только при сниженной, но и умеренно сниженной и сохраненной фракции выброса.

АРНИ, где помимо сартана присутствует ингибитор неприлизина, позволяет воздействовать не только на рецепторы ангиотензина II, но и на систему натрий­уретических пептидов, увеличивая выведение жидкости из организма и улучшая функцию левого желудочка. Нагрузка на сердце снижается, что замедляет ремоделирование миокарда и даже обращает этот процесс вспять.

— Если в некардиологическое отделение стационара поступает пациент, в анамнезе у которого ХСН, обязаны ли ему назначать всю соответствующую терапию без проведения дополнительных исследований, и каких?

— Обязательным остается лишь определение BNP, независимо от специализации того отделения, куда ложится пациент. Однако поскольку врач в стационаре, о чем я уже говорил выше, не имеет возможности отменить диагноз ХСН или хотя бы снизить стадию, он обязан назначать лечение в соответствии с клиническими рекомендациями. Правда, квадротерапия при отсутствии к этому показаний все‑таки не проводится.

— Когда можно ожидать обновленные российские клинические рекомендации по ХСН? Будут ли туда введены новые классы препаратов?

— Очень надеемся, что в сентябре 2023 года на Российском национальном конгрессе кардиологов. И я уверен, что там будут прописаны рекомендации для больных с сохраненной фракцией выброса. Эффективность терапии иНГЛТ‑2 подтверждена многочисленными российскими и зарубежными исследованиями. То же относится и к АРНИ. В соответствии, например, с результатами международных исследований, при получении валсартана с сакубитрилом уровень BNP был на 19% ниже, чем при лечении БРА, что прямо коррелировало с улучшением прогноза заболевания у пациентов первой группы. Использование комбинации валсартана и сакубитрила более чем в 3 раза, по сравнению с БРА, замедляет падение СКФ и в 2 раза — частоту терминальной почечной недостаточности и смерти от ХБП, причем не только у пациентов со сниженной фракцией выброса, но и сохраненной. То же исследование продемонстрировало снижение на 14% комбинированного показателя, включающего число госпитализаций, риск сердечно-­сосудистой смерти и незапланированных визитов по поводу СН, при использовании АРНИ у пациентов с сохраненной фракцией выброса.