Цель – снижение гиперфильтрации
По некоторым данным, около 16% населения России имеют ту или иную стадию хронической болезни почек. Почечная дисфункция ассоциируется с ростом госпитализации не только по поводу ХБП, но и сердечно-сосудистых событий. Чем ниже скорость клубочковой фильтрации, тем выше риск неблагоприятных исходов. По данным, опубликованным в 2020 году в Lancet, в 2017 году ХБП послужила причиной смерти 1 230 168 человек в мире, а к 2040 году доля смертей увеличится на 160%. Основным фактором прогрессирования ХБП и роста смертности является гиперфильтрация, которая ассоциируется с альбуминурией и способствует нефросклерозу. В числе других значимых причин — сердечно-сосудистые заболевания, особенно ХСН, ожирение, гипергликемия, курение. На большую часть этих факторов можно повлиять с помощью медикаментозной и диетической терапии, тем самым увеличив продолжительность и качество жизни пациентов. Об эффективности этих методов, возможностях их сочетания говорили на конференции «Диагностика, профилактика и лечение — всем пациентам с нефрологическими заболеваниями». Руководитель Межокружного нефрологического центра ГКБ им. С. П. Боткина Евгений ШУТОВ рассказывал о нутритивном статусе как факторе выживаемости при ХБП, а заведующий кафедрой нефрологии и диализа факультета послевузовского образования Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. И. П. Павлова Ашот ЕСАЯН — об основных целях лечения пациентов с ХБП — от низкобелковой диеты до иНГЛТ‑2.
Три миллиона наблюдений — за ЗОЖ и правильное питание

Как отметил Евгений Шутов, физическая нагрузка, диета и отказ от курения могут обеспечить нормализацию артериального давления, уровня холестерина и глюкозы. Снижение суточного потребления соли (≤5 г) и белка (≤1,2 г/кг веса) также вносит ощутимую лепту в поддержание функции почек и сердца. Систематический обзор баз MEDLINE, EMBASE, CINAHL, включивший почти 3 миллиона наблюдений, показал, что ЗОЖ и правильное питание замедляют прогрессирование ХБП. Дополнительная медикаментозная терапия с использованием ингибиторов РААС и иНГЛТ‑2 и препаратов для нормализации углеводного обмена может продлить жизнь пациентов даже при выраженной стадии ХБП.
Однако, несмотря на огромную важность соблюдения правильной диеты, ее придерживаются не более 50% больных, а у пациентов, получающих гемодиализ, нутриционный статус иногда нарушается и в 70% случаев. Это связано и с уменьшением аппетита, и интоксикацией вследствие уремии, и нарушением работы желудочно-кишечного тракта.
Свою лепту вносят сопутствующие заболевания и эндокринные факторы, в частности инсулинорезистентность и гиперпаратиреоидизм. У большинства пациентов с ХБП отмечается метаболический ацидоз и синдром хронического воспаления.
У больных на перитонеальном диализе недостаточность питания обусловлена потерей необходимых витаминов, белков и аминокислот. Кроме того, анорексия вызывается ложным чувством сытости из-за диализата в брюшной полости и абсорбции значительного количества глюкозы — 100–300 мг. Хронические процессы воспаления и частые инфекции в брюшной полости усугубляют ситуацию.
У пациентов с ХБП 4–5 стадий зачастую развивается вторичный гиперпаратиреоз и гиперфосфатемия. Сначала повышение уровня ПТГ носит компенсаторный характер, однако при прогрессировании ХБП развивается гиперплазия паращитовидных желез и повышается синтез ПТГ, что влечет за собой нарушение минерально-костного обмена. При этом снижается синтез альбумина, масса скелетной мускулатуры и ухудшается костный метаболизм. Как следствие возникают ренальная остеодистрофия, кальцификация сосудов и тканей, воспаление, что в сумме увеличивает риск летальности.
Оценка нутритивного статуса
Для выявления потребности пациента в питательных веществах необходим комплексный подход, включающий сбор анамнеза, физикальный осмотр, антропометрию. Нужно также определить состав тела при помощи биоимпедансометрии и оценить лабораторные показатели крови.
В практической медицине нутритивный статус пациента можно определить при помощи модифицированного индекса субъективной глобальной оценки, рекомендованного Американским обществом парентерального и энтерального питания. Для вычисления используют 7 критериев: потеря массы тела, функциональные возможности (постельный режим или нормальная физическая активность), изменения в питании, гастроинтестинальные симптомы (анорексия, тошнота, рвота, диарея), потеря жировой и мышечной массы, наличие сопутствующих заболеваний. Необходимы также физикальные характеристики — масса тела, индекс массы тела, толщина кожной складки, окружность мышц плеча, сила сжатия кисти, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия.
Нутритивный статус можно оценивать и по нормализованной скорости катаболизма, биохимическим маркерам (альбумин и преальбумин, трансферрин, ИФР‑1), и по иммунологическим параметрам (анергия на антиген, число лимфоцитов).
Несколько сложнее оценить состояние, которое свидетельствует о недостаточном питании. Европейская ассоциация клинического питания и метаболизма (ESPEN) предлагает для этого несколько показателей — падение ИМТ ниже 20 кг/м2 или уменьшение массы тела более чем на 10% за полгода, уровень альбумина сыворотки крови менее 35 г/л и сывороточного преальбумина — менее 300 мг/л.
Белково-энергетическая недостаточность характеризуется падением висцерального пула белка и жировых отложений, что на фоне воспаления ведет к прогрессированию дистрофии и саркопении со снижением мышечной массы и физической силы. При этом возможны два типа нарушения нутритивного статуса: связанные с уремией (потеря аппетита, физической и психосоциальной активности) и с воспалением (повышение катаболизма белков и снижение сывороточного альбумина на фоне обострения сопутствующих заболеваний).
Опираясь на прогностический нутриционный индекс, исследователи сделали вывод о трехкратном повышении выживаемости пациентов с ХБП, которые выполняли рекомендации по питанию
За неимением идеальных диет
О важности малобелковой диеты в сочетании с кетоаналогами аминокислот свидетельствуют результаты работы, представленной специалистами нефрологического центра ГКБ им. С. П. Боткина на 20‑м конгрессе Международного общества по питанию и метаболизму почек. У пациентов, использующих малобелковую диету, скорость снижения клубочковой фильтрации была значительно ниже, чем в группе плацебо.
Сейчас существует много руководств по питанию для больных с ХБП. Все они проанализированы с использованием инструмента AGREE и характеризуются средним уровнем качества. Даже наилучшим из них — KDOQI (2020), ESPEN (2006) и DAA (2006) — присуще много недостатков, в первую очередь потому, что они не дают четких практических рекомендаций, не определяют цели коррекции питания. Тем не менее в основе нефропротективной диеты должно быть снижение потребления белка. Кохрейновский обзор 2020 года показал, что значительное ограничение потребления белковой пищи может затормозить прогрессирование ХБП 4‑й и даже 5 стадии.
PLADO-диета для больных с ХБП на сегодняшний день — лучшая из всех разработанных пищевых рекомендаций. Она вполне адекватна по энергетической ценности и предусматривает не только небольшое количество потребляемого белка (0,6–0,8 г/кг/сут), но и преобладание растительной пищи (более 50%). Низкое содержание натрия и высокая доля растительных волокон замедляют прогрессирование ХБП, предотвращают терминальную почечную недостаточность и переход на диализ, улучшают выживаемость пациентов. При этом, по сути, задействуются два механизма — сужение приносящих артериол и расширение эфферентных артериол, что приводит к снижению внутриклубочкового давления. Кроме того, при соблюдении диеты происходит ослабление передачи сигналов мезангиальными клетками и снижение экспрессии трансформирующего фактора роста β, что ведет к уменьшению интерстициального фиброза (рис. 1).
Снижение содержания азотистых соединений приводит к меньшему производству аммиака и уремических токсинов, что является эффективной стратегией контроля уремии и отсрочки начала диализа. Положительный эффект на сосуды и ткани почки оказывает изменение метаболизма из-за снижения животного белка, который бактерии перерабатывают в триметиламин (ТМА) и ТМА-N-оксид (ТМАО). Эти вещества способствуют развитию атеросклероза и почечного фиброза. Благоприятное влияние на микробиом кишечника отмечается и за счет снижения уровня других уремических токсинов, таких как индоксилсульфат и р-крезол, оказывающих повреждающее влияние на почки. Кроме того, растительная пища имеет более низкую, по сравнению с животной, ацидогенность и содержит меньше фосфора. Следует принять во внимание противовоспалительные и антиоксидантные эффекты PLADO-диеты за счет включения в рацион продуктов, содержащих каротиноиды, токоферолы и аскорбиновую кислоту.

Диета PLADO дополняет эффект медикаментозного лечения, положительно воздействуя на микробиоту кишечника, которая всегда страдает при ХБП. Кроме того, она способствует и профилактике опухолевых заболеваний кишечника. Крупные обсервационные исследования показали, что максимальное потребление клетчатки приводило к снижению вероятности возникновения ХБП (40–50%) и смерти от всех причин. Еще одно исследование, проведенное с участием более чем 1600 человек, свидетельствовало, что с увеличением потребления клетчатки на 5 г в сутки риск ХБП снижался на 11%. Рекомендуемая суточная доза клетчатки составляет не менее 20–25 г для женщин и 30–38 г для мужчин.
Ингибиторы АПФ и БРА имеют разные точки приложения на РААС, однако при этом обладают схожим нефропротективным действием
ИМТ — прогностический маркер
Высокий индекс массы тела — важный предиктор исхода у большинства пациентов, однако у больных на гемодиализе он имеет обратную связь с летальностью. Повышение ИМТ на единицу снижает риск смерти на 10%, о чем говорят результаты исследования с участием 1346 пациентов. Это связано с более стабильным гемодинамическим статусом, повышением уровня TNF-альфа водорастворимых рецепторов и нейрогормональными изменениями (снижается уровень ренина, натрийуретического гормона В-типа, адреналина). В соответствии с рекомендациями ESPEN больным на диализе необходимо потреблять 1,2–1,4 г/кг/сутки белка, а калораж должен быть не менее 35 ккал/кг/сутки. В соответствии с рекомендациями KDOQI суточная доза натрия должна быть ниже 2,3 г, фосфора до 800–1000 мг/день, а концентрация бикарбоната натрия в крови должна быть на уровне 24–26 ммоль/л. Объем потребляемой жидкости рассчитывается по формуле 1000+объем мочи (мл). Всегда предпочтительно поддерживать энтеральное питание — при этом возможны сохранение функции кишечника и коррекция уремических метаболических нарушений. Одновременно осуществляется профилактика электролитных нарушений.
Однако в тяжелых случаях необходим переход на зондовое питание или комбинацию с парентеральным питанием с использованием готовых питательных смесей. Они должны содержать достаточное количество белка, обладать высокой энергетической ценностью, включать витамины, пищевые волокна и быть полностью адаптированными к потребностям пациентов на диализе.
При парентеральном питании нужно предусматривать использование системы «три в одном», которая обеспечивает содержание необходимого количества аминокислот, глюкозы, липидов и электролитов.
Улучшить функцию почек можно, используя прямые методы воздействия на гемодинамику. Исследование ADVANCE показало, что строгий контроль артериального давления (<140 мм рт. ст.) позволяет в 4 раза снизить риск развития терминальной почечной недостаточности.
В случае развития терминальной почечной недостаточности мы должны обеспечивать необходимую адекватность диализа, направлять усилия на лечение метаболического ацидоза, ренальной анемии и вторичного гиперпаратиреоза для увеличения продолжительности жизни пациентов.
От иАПФ и БРА до иНГЛТ‑2

Как отметил Ашот Есаян, несколько крупных клинических исследований показали эффективность использования ингибиторов РААС для нефропротекции при сахарном диабете, когда нарушенная толерантность к глюкозе способствует росту гиперфильтрации. Ингибиторы АПФ и БРА имеют разные точки приложения на РААС, однако при этом обладают схожим нефропротективным действием. Ингибируя РААС, они блокируют эффекты ангиотензина II, тем самым снижая гиперфильтрацию. Кроме того, эти препараты оказывают и кардиопротективное действие, что показал байесовский сетевой метаанализ 119 исследований с участием 64 768 пациентов с ХБП, с сахарным диабетом и без него. Игибиторы АПФ и БРА в исследованиях существенно снижали как почечную недостаточность, так и риски сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, они уменьшали риск смерти по любой причине, что может свидетельствовать об их превосходстве в лечении ХБП.
Суррогатным маркером эффективности ингибиторов является также снижение альбуминурии. В этом отношении показали свою эффективность и антагонисты минералокортикоидных рецепторов — спиронолактон и эплеренон. Конкурируя с альдостероном за связывание с рецепторами, препараты способствуют снижению экскреции калия и реабсорбции натрия, что в конечном итоге приводит к нормализации артериального давления. Поэтому добавление антагонистов минералокортикоидных рецепторов к ингибиторам АПФ/БРА больным с нефротическим синдромом улучшает исход заболевания.
Перечисленные эффекты ингибиторов РААС, казалось бы, делают их незаменимыми при ухудшении функции почек. Тем не менее проведенное по методу поперечных срезов исследование Университета Миннесоты показывает, что из 627 пациентов с ХБП 4–5 стадий, которым были показаны эти препараты, 225 человек (т. е. 36%) их не получали. Причем в подавляющем числе случаев врачи не указали причин, по которым лекарства не были назначены (рис. 2).
Сейчас появился новый класс препаратов, которые показывают хороший эффект в сохранении функции почек, — это иНГЛТ‑2, изначально разработанные для выведения глюкозы через почки и снижения ее уровня в крови. Позже препараты продемонстрировали хорошие результаты в отношении кардио- и нефропротекции и были включены в клинические рекомендации по ведению пациентов с СД2 и ХБП в первую линию терапии, наряду с метформином.
В настоящее время рекомендациями предписано снижать дозу метформина при рСКФ <45 мл/мин/1,73 м2, а при значениях <30 мл/мин/1,73 м2 отменять препарат. Тогда как иНГЛТ‑2 используют вплоть до значений рСКФ 20 мл/мин/1,73 м2. Более того, сейчас есть основания считать, что эти препараты будут улучшать функцию почек и при значениях ниже 20 мл/мин/1,73 м2 у пациентов на диализе и ожидающих трансплантации.

Эффективность использования иНГЛТ‑2 у пациентов с рСКФ 25–75 мл/мин/73 м2 и соотношением альбумина к креатинину в моче 200–5000 мг/г подтверждена многоцентровым двойным слепым плацебо-контролируемым рандомизированным исследованием DAPA-CKD, проведенным в 386 исследовательских центрах в 21 стране. В нем приняли участие пациенты с ХБП как с СД2 (68%), так и без него (32%). При этом у всех участников отмечалось стабильное снижение риска первичного комбинированного исхода — сочетание устойчивого снижения рСКФ, по меньшей мере на 50%, и терминальной стадии заболевания почек. Аналогичные результаты были получены для вторичных исходов.
В чем заключаются преимущества этих препаратов? Во-первых, они подавляют реабсорбцию глюкозы и натрия в проксимальных канальцах почек. Соответственно, увеличивается доставка натрия к macula densa дистального канальца нефрона, что, благодаря канальцево-клубочковому механизму обратной связи, предотвращает расширение афферентной артериолы и уменьшает внутриклубочковое давление, тем самым предотвращая внутриклубочковую гиперфильтрацию и, соответственно, снижая альбуминурию.
В настоящее время рекомендациями предписано снижать дозу метформина при рСКФ <45 мл/мин/1,73 м², а при значениях <30 мл/мин/1,73 м² отменять препарат. Тогда как иНГЛТ‑2 используют вплоть до значений рСКФ 20 мл/мин/1,73 м²
Выводы, которые можно сделать по результатам клинических исследований, неоспоримо свидетельствуют о появлении у врачей возможностей существенно затормозить развитие и прогрессирование ХБП даже у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Вопрос только в том, насколько грамотно они могут ими воспользоваться и убедить пациента следовать медицинским рекомендациям