К сожалению, искоренить заболеваемость вирусными гепатитами пока не представляется возможным. Более того, гепатиты остаются одной из самых опасных внутрибольничных инфекций, иногда вследствие реактивации вируса, а иногда и из-за банальной небрежности сотрудников. О настороженности, которая всегда должна присутствовать при манипуляциях с кровью, рассказал чл.‑ корр. РАН, заведующий лабораторией вирусных гепатитов НИИ вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова, главный научный сотрудник Центрального НИИ эпидемиологии Михаил МИХАЙЛОВ.

Заболеваемость вирусными гепатитами имеет непосредственную связь с оказанием медицинской помощи — лечением, диагностическими исследованиями, иммунизацией. При этом клинически заболевание может протекать как в скрытой форме, так и в виде фульминантного гепатита, когда, образно говоря, «печень человека тает как кусочек сахара в стакане чая».

Вирусные гепатиты имеют несколько этиологических агентов, основные — возбудители гепатитов А, B, C, D и Е. Они делятся на две группы: с фекально-­оральным механизмом передачи (А и Е) и парентеральной передачей возбудителя — В, С и D. Говоря о заболеваемости вирусными гепатитами, мы видим только верхушку айсберга — больных с острыми формами. Число людей, страдающих хроническими формами, и носителей вируса, прежде всего гепатита В и С, в тысячи раз больше — по экспертным оценкам, в нашей стране их порядка 5 млн. Именно они — наиболее частый источник распространения внутрибольничной инфекции.

Заболеваемость гепатитами с фекально-­оральным механизмом передачи в последние годы значительно снизилась. Так, для гепатита А — с 2001‑го по 2022 г. число регистрируемых случаев снизилось с 795 до 158. Тем не менее опасность его распространения в лечебных учреждениях никуда не ушла — контаминируя рабочие поверхности, он сохраняет свою жизнеспособность. Это существенно, если мы говорим, например, о дверной ручке процедурного кабинета.

Ситуация с гепатитом Е сейчас кажется относительно спокойной. За последние 3 года — с 2020‑го по 2022‑й — заболеваемость не превышает 75 случаев на 100 тыс. населения. Однако если тест на гепатит Е вой­дет в программу ОМС, то показатель, безусловно, вырастет. Такие предположения подтверждаются при скрининговых тестах в популяции довольно высокими титрами антител к гепатиту Е, особенно в Белгородской, Калининградской области, Республике Тыва. Сейчас отмечаются и случаи хронического гепатита Е, хотя традиционно это заболевание относится к группе острых и самоограниченных. Интересным фактом стало обнаружение возможности парентеральной передачи этого вируса, что требует более развернутого обследования доноров крови. В некоторых странах Европы сейчас внедряется тест для выявления РНК вируса гепатита Е с целью профилактики трансфузионной передачи.

Внутрибольничные вирусные гепатиты можно разделить на две большие группы. Первая — это эндогенная реактивация вирусов гепатита B и реинфицирование вирусами гепатита C, вторая — экзогенное заражение гепатитами B и C во время медицинских процедур. Сейчас у нас регистрируются довольно низкие показатели острого гепатита B по сравнению, например, с 1999 г., — 03 и 43,8 на 100 тысяч населения соответственно. Это связано с внедрением вакцинации против гепатита B. Точно такая же картина и с гепатитом С. Однако снижение случаев острых форм мало коррелирует с хроническими, заболеваемость которыми остается пока на высоком уровне. Гепатит B можно считать королем внутрибольничных инфекций. Это прежде всего связано с очень высокой контагиозностью вируса. Он в 100 раз заразнее, чем вирус иммунодефицита: достаточно 0,0000001 мл сыворотки, содержащей вирус, чтобы заразить человека.

Поэтому при оказании медицинской помощи необходимо тщательно соблюдать все меры, предписанные санитарно-­эпидемиологическим режимом: строгое разграничение «чистых» и «грязных» зон, предупреждение контаминации растворов для инфузии, соблюдение правил дезинфекции и стерилизации инструментов, применение одноразовых шприцев. К сожалению, в распространении внутрибольничного гепатита значительную роль играет и человеческий фактор — очень много случаев заражения происходит из-за небрежности и обычной человеческой глупости, которая недопустима применительно к медицинскому работнику. Несмотря на то, что при оказании медицинской помощи доля случаев передачи гепатита уменьшилась, вероятность передачи заболевания другими путями по-прежнему высока (рис.), соответственно, потенциал внутрибольничных заражений также велик. При этом трудно установить связь инфицирования с медицинскими манипуляциями, потому что заболевание может длительно протекать в бессимптомной форме.

Гепатит С может служить не меньшей угрозой, оставаясь длительное время бессимптомным. Пример тому — вспышка заболеваемости, которая произошла в онкогематологическом отделении Амурской областной детской клинической больницы г. Благовещенска. Центр гигиены и эпидемиологии Амурской области совместно с Центральным НИИ эпидемиологии тщательно расследовал обстоятельства этого инцидента и, изучив РНК вируса, четко доказал, что 164 ребенка заразились от одного человека. Все дети были инфицированы при проведении парентеральных манипуляций, выполненных с нарушением обработки рук, инъекционного поля, при неправильном уходе за внутривенными катетерами. Причем из-за бессимптомного течения заболевания случаи заражения имели место в течение нескольких лет. И это, видимо, далеко не единичный случай, просто не всегда мы можем выявить и проанализировать подобную информацию.

Для гепатита C характерен генетический полиморфизм вируса, однако в российских регионах соотношение различных генотипов различается. В Москве в большей степени распространен генотип 3a (54%), в Санкт-­Петербурге его меньше (36%), тогда как генотип 1b выявляется чаще — в 54% случаев. При этом длительная циркуляция одних и тех же изолятов гепатита C при проведении, например, гемодиализа может служить доказательством формирования госпитальных штаммов вируса гепатита. Об этом свидетельствовали результаты анализа, проведенного лабораторией вирусных гепатитов НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Л. Пастера в Санкт-­Петербурге. Таким образом, говоря о внутрибольничных гепатитах, необходимо учитывать, что речь может идти как об экзогенных, так и эндогенных случаях заболевания.

Особенностью гепатита В является то, что вирус способен встраиваться в геном клетки-­хозяина — гепатоцита — и оставаться там в форме провируса длительное время. Человек может носить его пожизненно, избавиться от него чрезвычайно сложно. А при ослаблении иммунитета на фоне иммуносупрессии вирус способен реактивироваться.

Сейчас в России расширяется программа, которая предусматривает лечение пациентов с гепатитом С и В препаратами прямого действия. Эти противовирусные лекарства обладают огромной эффективностью — выздоравливают почти 98% пациентов. Однако описываются случаи реактивации гепатита В у больных, получающих противовирусную терапию. Как заявило FDA, с ноября 2013 г. по июль 2016 г. было зафиксировано 24 случая реактивации гепатита В, два из которых оказались смертельными. Этот факт следует принимать во внимание.

ВОЗ поставила перед органами здравоохранения задачу искоренить вирусные гепатиты В и С к 2030 г. и принять ряд мер, которые могут существенно сократить заболеваемость. Наряду с профилактикой инфицирования при медицинских манипуляциях (инъекциях), вертикальной передачи вируса, необходимо обеспечить безопасность крови и тканей, что становится чрезвычайно актуальным в условиях увеличения доли трансплантаций и гемотрансфузий. Вакцинация против гепатита В, противовирусная терапия должны снизить заболеваемость вирусными гепатитами на 65%, а в пересчете на жизни — это спасение 1,4 млн человек.