В клиническом анализе крови для тромбоцитов выделена лишь одна строка, тем не менее врачу необходимо внимательно относиться к факту отклонения числа этих клеток от нормы. Тем более когда даже незначительное повышение или снижение этого показателя присутствует в каждом анализе. Во многих случаях это позволит не только предотвратить проблемы гемо­стаза, но и выявить первые симптомы вирусных, аутоиммунных и онкологических заболеваний.

Число тромбоцитов может увеличиваться по нескольким причинам: из-за повышения скорости их выработки, перераспределения в кровотоке вследствие, например, спленэктомии или увеличения срока их выживания. Большинство случаев тромбоцитоза являются вторичным, реактивным состоянием. Оно может наблюдаться в течение короткого времени, например, при кровопотере, травме, инфекционных и острых воспалительных процессах, а может персистировать в течение длительного времени — при аутоиммунных заболеваниях (ревматоидном артрите, системной красной волчанке, склеродермии и др.), железодефицитной анемии, дефиците витамина E, недостаточном питании, хронических инфекциях, злокачественных образованиях, амилоидозе, асплении и после спленэктомии.

Генетически обусловленный тромбоцитоз диагностируется достаточно редко — по данным зарубежных и отечественных авторов, примерно в 10–15% от всех случаев и составляет 0,38–1,7 случая на 100 тыс. населения в год. Чаще всего он обусловлен клональной пролиферацией мегакариоцитов при миелопролиферативных ново­образованиях. В соответствии с классификацией ВОЗ их семь — хронический миелоидный и нейтрофильный лейкоз, истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия, первичный миелофиброз, хронический эозинофильный лейкоз и неклассифицируемое миелопролиферативное заболевание.

Причины этих патологий пока не выяснены, однако предполагается, что они возникают под действием внешних факторов, которые вызывают повреждение генома нормальной клетки, что ведет к ее злокачественной трансформации.

В крови циркулирует около триллиона тромбоцитов, средняя продолжительность жизни которых – 8–10 дней

Дифференцировать заболевание следует на основании стойкого тромбоцитоза (более 450×10⁹/л) и мутации генов, в подавляющем числе случаев — гена JAK2, гораздо реже — в генах MPL, CALR. Клинические проявления заболеваний неспецифичны и включают прогрессирующую слабость, снижение аппетита, похудание, потливость, субфебрилитет, боли в костях, суставах, кожный зуд.

Возможны наследственные или семейные формы тромбоцитоза, вызываемые мутациями в двух генах — тромбопоэтина (THPO) и рецептора тромбопоэтина (MPL), который активируется при связывании с тромбопоэтином и передает сигнал для деления клетки. Однако до настоящего времени описано лишь несколько случаев таких заболеваний.

Состояние, характеризующееся падением числа тромбоцитов ниже уровня 150×10⁹/л, носит название тромбоцитопении. Симптомы зависят от степени дефицита тромбоцитов. В случае выраженной тромбоцитопении (менее 50×10⁹/л) пациентов могут беспокоить носовые и аномальные маточные кровотечения, а также полиморфные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки.

Тромбоцитопения как самостоятельное заболевание может возникать как из-за недостаточной продукции тромбоцитов, так и в результате их повышенного разрушения. Однако возможно и временное снижение числа тромбоцитов, которое не следует рассматривать как патологию, требующую вмешательства. Так, тромбоцитопения может развиваться в ответ на вирусные заболевания (ветряная оспа, аденовирусные инфекции) или вакцинацию и характерна чаще для детей. Это состояние обусловлено как токсическим влиянием белков вирусов на мегакариоциты, так и разрушением тромбоцитов под воздействием вирус-­индуцируемых антитромбоцитарных антител. В большинстве случаев через несколько недель или месяцев уровень тромбоцитов возвращается к норме, и все же в 10–20% случаев заболевание приобретает хроническую аутоиммунную форму.

Дифференцировать генетически обусловленный тромбоцитоз следует на основании стойкого тромбоцитоза (более 450×10⁹/л) и мутации генов, в подавляющем числе случаев — гена JAK2, гораздо реже — в генах MPL, CALR

Гестационная тромбоцитопения характерна для конца II или начала III триместра беременности. Иногда она является осложнением гипертензионного синдрома и у некоторых женщин предваряет клинико-­лабораторные признаки преэклампсии. Уровень тромбоцитов в этих случаях может снижаться до 110–150×10⁹/л.

Тромбоцитопоэз нарушается при ряде заболеваний крови — апластической анемии, лейкозе, миелодиспластическом синдроме. Снижение выработки тромбоцитов может происходить и под влиянием медикаментозной или алкогольной интоксикации, длительной гипоксии, дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты. При заболеваниях костного мозга, его замещении опухолевой тканью, поражении вследствие химио- или лучевой терапии гибель мегакариоцитов также приводит к тромбоцитопении.

Тромбоцитопения, вызванная снижением срока жизни тромбоцитов, может быть обусловлена несколькими факторами, однако все они носят иммунный характер и делятся на алло-, транс-, гетеро- и аутоиммунные формы. При аллоиммунных тромбоцитопениях к разрушению тромбоцитов приводит трансфузия чужой тромбоцитарной массы пациенту, который уже имеет антитромбоцитарные антитела. Заболевание также развивается вследствие несовместимости матери и плода по HPA‑1a, –1b и –15 тромбоцитарным антигенам. При этом они появляются в крови у матери и приводят к разрушению тромбоцитов у плода.

Встречается трансиммунная тромбоцитопения, вызванная проникновением аутоантител через плаценту от матери, страдающей идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, к плоду. У новорожденных при этом возможно развитие аллоиммунной неонатальной тромбоцитопении — заболевания редкого, но опасного тяжелыми осложнениями. Тромбоцитопения сохраняется в течение 2–3 недель после рождения ребенка и сопровождается развитием геморрагического синдрома. При этом в первые 72 часа после рождения наблюдается петехиальная сыпь на коже и слизистых оболочках, в некоторых случаях возникает кровоточивость в местах инъекций, гораздо реже — желудочно-­кишечные и внутричерепные кровоизлияния.

Гетероиммунные тромбоцитопении развиваются из-за нарушения антигенной структуры тромбоцита и образования антитромбоцитарных антител под влиянием вирусов. К их числу могут относиться герпесвирусы, вирусы гепатита, ВИЧ (тромбоцитопения, связанная с ВИЧ, выявляется, по разным данным, у 10–40% пациентов и нередко является первым симптомом СПИДа, в этом случае наблюдается и снижение продукции тромбоцитов, и их ускоренное разрушение).

Один из основных диагностических критериев иммунной природы тромбоцитопении — эффективность применения высоких доз иммуноглобулина G человека и глюко­кортикоидов

Иногда антигенные структуры на тромбоцитах меняются под влиянием лекарственных препаратов — гепарина, препаратов хинин/хинидинового ряда и антагонистов ГП IIb/IIIa (абциксимаб, эптифипатид, тирофибан). Иммунная гепарин-­индуцированная тромбоцитопения встречается приблизительно у 3–5% больных, получающих длительное лечение нефракционированным гепарином, и иногда это чревато развитием опасных тромботических осложнений.

Аутоиммунные тромбоцитопении характеризуются выработкой антител к собственным, неизмененным тромбоцитам. Чаще всего это происходит при иммунной тромбоцитопенической пурпуре. Триггером этого заболевания чаще всего являются инфекции, беременность или стресс. Оно характеризуется падением уровня тромбоцитов ниже 100,0×10⁹/л и развитием геморрагического синдрома различной степени выраженности. Диагностику идиопатической тромбоцитопении проводят методом исключения других патологий, сопровождающихся развитием тромбоцитопении. В 10% случаев заболевание передается детям, однако через несколько недель после родов уровень тромбоцитов у них нормализуется.

У пациентов с тромбоцитопенией в некоторых случаях формируются антитела к тромбоцитам, получаемым при переливании. Такая рефрактерность — первоначально не иммунного генеза — часто переходит в аутоиммунную патологию. Наиболее тяжелый вариант рефрактерности — посттрансфузионная тромбоцитопеническая пурпура. Заболевание обычно развивается через неделю после трансфузии и характеризуется глубокой тромбоцитопенией с кровотечениями, в том числе и с внутричерепными. В большинстве случаев заболевают люди, у которых отсутствует аллоантиген HPA1a.

Дифференциальная диагностика иммунных тромбоцитопений должна быть направлена в первую очередь на доказательство их иммунной природы и исключение диагноза продуктивных тромбоцитопений костномозгового генеза, неиммунных тромбоцитопений и наследственных форм. Один из основных диагностических критериев иммунной природы тромбоцитопении — эффективность применения высоких доз иммуноглобулина G человека и глюкокортикоидов.

При заболеваниях, вызывающих увеличение размеров селезенки (цирроз печени с портальной гипертензией, саркоидоз, болезни накопления и т. д.), происходит перераспределение пула тромбоцитов и снижение их числа в кровяном русле. В норме там присутствует лишь 70% этих клеток, тогда как 30% находятся в селезенке, где постепенно разрушаются. При спленомегалии доля тромбоцитов, которые содержатся в селезенке, может увеличиваться до 90%, что, соответственно, сопровождается тромбоцитопенией.

Клинические симптомы заболеваний, вызванных тромбоцитозом или тромбоцитопенией, проявляются, как правило, лишь при значительном росте или снижении числа тромбоцитов. Тогда как небольшие, но длительно выявляемые отклонения часто не настораживают врача в плане возможных патологий. Тем не менее они могут быть первым симптомом, и, если обратить на это внимание, можно избежать серьезных нарушений гемостаза.