Борис Григорьев.
Немецкий мясник. 1930-е годы. Частное собрание, Москва.

Русский художник-­авангардист Борис Дмитриевич Григорьев, находясь в поиске индивидуального стиля, некоторое время жил в Париже. На его более поздние работы, бесспорно, повлияла живопись парижской школы и, конечно, знакомство с Полем Сезанном. В 1913 году Григорьев возвращается в Санкт-­Петербург, где быстро становится частью местного богемного движения. Он был близко знаком со многими художниками и представителями искусства того времени. После 1919 года Григорьев покидает Россию, едет в Европу, живет в том числе и в Германии. На родину он больше не вернется…

Безусловно, все портреты Григорьева интересны и необычны. Мастерски освоив рисунок с натуры, художник погрузился в атмосферу авангарда, придавая формам определенную скульптурность, а деталям — нарочитую схематичность.

Тем не менее он никогда не бросался в крайности, чаще всего изображая не просто самого человека, а показывая роль, которую играет этот человек. Кажущийся вычурным гротеск, используемый Григорьевым, скорее лукав, чем зол и сатиричен.

Итак, перед нами сдержанный портрет немецкого мясника. Мужчина как будто застыл. Его правая рука лежит на груди, глаза смотрят за пределы картины, как будто мимо зрителя, куда‑то вдаль. Создается впечатление сиюминутности, еще секунда — и мясник вернется к оставленной на время работе.

Изменения кожи на кистях рук наиболее характерны для папул Готтрона, что является патогномоничным для дерматомиозита. Для него же характерна сыпь на лице и гелиотропное изменение обоих век, а также скуловая эритема. Одним из основных заболеваний, с которым необходимо проводить дифференциальную диагностику, является системная красная волчанка. При СКВ также может появляться эритема на разгибательных поверхностях рук, но должны быть выражены и другие признаки, а они на нашей картине отсутствуют. Эритема встречается и при других ревматических заболеваниях, таких как склеродермия, ревматоидный артрит.

Однако давайте еще раз приглядимся. Перед нами мужчина средних лет и среднего телосложения. Все же системная красная волчанка казуистически редко встречается у мужчин 40–50 лет, а клинические проявления других ревматических заболеваний не включали бы столь выраженную эритему.

Для дерматомиозита, как и других воспалительных миопатий, характерна слабость проксимальных групп мышц, которая обычно нарастает постепенно. Пациентам становится трудно расчесывать волосы, бриться, выполнять привычные движения, вставать с кровати или со стула, подниматься по лестнице. В то же время они могут застегивать пуговицы на одежде или держать в руке ложку — эти функции опосредуются дистальными группами мышц. Наш «пациент» трогательно прижимает руку к груди, и это косвенно свидетельствует о сохранности дистальной мускулатуры. При этом плечи его слишком круглы, что может говорить о поражении проксимальных мышц.

Да, можно предположить, что болезнь мужчины еще не достигла стадии развития мышечной слабости. Тем более что обильное поражение кожи, которое мы наблюдаем на портрете, обычно предшествует появлению мышечной слабости или развивается одновременно с ней. Кожная сыпь может усилиться под действием ультрафиолетового излучения. Выделяют и атипичные варианты дерматомиозита, когда отсутствуют признаки воспаления мышечной ткани (амиопатический дерматомиозит) или имеются лабораторные маркеры повреждения мышечной ткани, но без мышечной слабости (гипомиопатический вариант). Описаны также случаи «дерматомиозита без дерматита», когда кожный синдром отмечается только в начале заболевания или вовсе отсутствует. При этом именно поражение кожи имеет ключевое значение для дифференциальной диагностики дерматомиозита с другими воспалительными миопатиями.

Диагноз «дерматомиозит» поставить не сложно — он подтверждается при наличии типичного поражения кожи и прогрессирующей симметричной слабости в проксимальных группах мышц. Но здесь важен и еще один аспект. Примерно у каждого третьего пациента причиной развития дерматомиозита являются злокачественные опухоли. Тем не менее даже сегодня, при наличии огромной диагностической базы, их обнаруживают лишь спустя несколько лет после установления диагноза «дерматомиозит».

Дерматомиозит — это все же редкое заболевание. Тем более удивительна такая скрупулезная точность в изображении болезни на портрете. И вновь Борис Григорьев, как и в случае с «Бретонской рыбачкой», предстает перед нами как человек, опережающий время: он «написал» болезнь, а именно одно из ее основных внешних проявлений, получившее название папулы Готтрона, почти одновременно с ее фактическим описанем в 1931 году немецким дерматологом Генрихом Готтроном.

…Но что же наш мясник? Увы, прогноз для него пессимистичен. Дело в том, что основой лечения дерматомиозита являются глюкокортикостероиды в высоких дозах в сочетании с другими иммуносупрессивными препаратами, а в 1919 году подобного патогенетического лечения еще не было.