В прошлом году в столице, по словам Дмитрия Скрыпника, была выполнена 1351 тромбэктомия, однако для такого мегаполиса, как Москва, этого недостаточно (рис. 2). Число инсультов в столице оценивается в 28–30 тысяч в год, из них около 5 тысяч можно лечить с использованием методов интервенционной хирургии. Поэтому сейчас перед инсультной сетью стоит задача оптимизации работы с повышением доли и эффективности нейроваскулярных вмешательств. С этой целью в июне 2023 года вышел приказ № 637 ДЗМ «Об организации оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Москвы». По словам Дмитрия Скрыпника, документ может использоваться в качестве клинических рекомендаций, позволяющих осуществлять правильный отбор пациентов на тромбэктомию и отправлять их в один из 22 стационаров инсультной сети. При этом наиболее тяжелые и сложные пациенты госпитализируются в один из 13 стационаров приоритетного списка.

В соответствии с новым приказом в число догоспитальных критериев для направления пациентов в один из приоритетных центров, помимо суммы баллов по шкале LAMS>4, вошел новый — парез взора, поскольку даже при сумме баллов по шкале моторного дефицита меньше 4 этот симптом говорит о большой вероятности окклюзии крупной церебральной артерии. И самое главное, что меняется в организации службы инсультной сети — теперь бригада СМП должна везти пациента с ОНМК непосредственно к кабинету КТ, минуя приемное отделение, и передавать дежурному врачу-­неврологу или врачу ОРИТ. Это предотвратит потерю времени и позволит как можно быстрее открыть окклюзированный сосуд.

Изменился и клинический протокол диагностики ишемического инсульта в стационаре. Всем поступившим в течение 24 часов от начала события должна проводиться КТ-визуализация с оценкой баллов по шкале ASPECTS и КТ-ангиография. В противном случае у пациентов с низким баллом по шкале тяжести инсульта NIHSS может быть пропущено ухудшение состояние из-за нарастающих последствий окклюзии.

Критерии отбора пациентов на тромбэкстракцию в первые 6 часов от начала заболевания прежние — больше 6 баллов по шкале NIHSS и больше 6 баллов по шкале ASPECTS. Однако в отношении больных, поступивших в период от 6 до 24 часов, правила изменились. Им необходимо провести КТ-перфузию и на основании ее результатов (ориентируясь на приложение к протоколу) определиться с тактикой лечения, в том числе с необходимостью проведения тромбэктомии. В тех случаях, когда КТ-перфузию провести невозможно, кандидатов на тромбэкстракцию отбирают по данным нативного КТ.

Но что делать с пациентом, у которого выявляется большое ядро ишемии или окклюзия возникает в дистальных сегментах средней мозговой артерии (М2 или М3) или в передней или задней мозговой артериях? Новый приказ максимально четко отвечает на эти вопросы, предусматривая эндоваскулярное лечение, если к такому заключению пришел консилиум врачей-­специалистов после всесторонней оценки соотношения риска/пользы.

Согласно приказу № 637 ДЗМ, бригада СМП должна везти пациента с ОНМК непосредственно к кабинету КТ, минуя приемное отделение, и передавать дежурному врачу-неврологу или врачу ОРИТ

По словам Дмитрия Скрыпника, в отношении технических аспектов вмешательства врачам предоставлена возможность применять любой из доступных на сегодняшний день подходов — прямая тромбоаспирация, извлечение тромба при помощи стент-­ретриверов, комбинированные технологии. Доказательная база по ним приблизительно одинаковая, поэтому следует ориентироваться на все имеющиеся возможности конкретного лечебного учреждения и максимально их использовать.

По словам интервенционного невролога из Лос-­Анжелеса (США) Микаэля Григоряна (Mikayel Grigoryan), число эндоваскулярных вмешательств в стране в 2022 году превысило 40 тыс., и в 2023 году количество тромбэкстракций существенно увеличилось. Этому в немалой степени способствует раннее оповещение медицинских служб о пациенте с подозрением на окклюзию церебральной артерии. Информация приходит от парамедиков, полицейских, военных, спасателей. Они, будучи обучены догоспитальной оценке тяжести инсульта (по шкале LAMS), сообщают в сосудистый центр данные пациента, примерное время события и тяжесть инсульта по шкале. Это дает возможность врачам подготовиться к приему больного и значительно увеличивает его шансы на благоприятный исход. Прорывом в оказании помощи при инсульте стало широкое внедрение во врачебную практику программного обеспечения для автоматизированного анализа результатов нейровизуализации — платформ VIZ AI, RAPID AI и др. Они позволяют в течение нескольких секунд выявить кровоизлияние, окклюзию крупной церебральной артерии, оценить состояние ткани мозга по шкале ASPECTS, а также перфузию мозга и быстро принять решение о тактике ведения больного — тромбэкстракции, тромболизисе или комбинированном лечении.

Особое внимание Микаэль Григорян обратил на расширение показаний для тромбэктомий. Данные, полученные в ходе обширных рандомизированных исследований, проведенных в 2022 году в Японии, Китае и США, позволяют утверждать, что реваскуляризация сосуда при большом ядре ишемии у пациента с 3–5 баллами по шкале ASPECTS сопровождается лучшим эффектом в сравнении с консервативной терапией. В результате положения о предпочтительности интервенционной стратегии в таких ситуациях были закреплены в основных международных клинических рекомендациях по тромбэкстрации, что позволило оперировать пациентов с ишемическим инсультом даже с большой распространенностью ишемических изменений.

В США информация о пациенте с подозрением на окклюзию церебральной артерии приходит aот парамедиков, полицейских, военных, спасателей, которые обучены догоспитальной оценке тяжести инсульта (по шкале LAMS)

Очень важный вопрос — получение доказательной базы в отношении эффективности реваскуляризации при базилярных окклюзиях. Рандомизированные исследования, опубликованные в The New England Journal of Medicine в 2022 году, позволяют утверждать, что тромб­экстракция при этом поражении должна быть методом выбора. А ведь симптоматика при окклюзии основной артерии, особенно в первые часы заболевания, далеко не всегда характерна для ишемического инсульта и может указывать на другие виды как церебральной, так и экстрацеребральной патологии. Поэтому во всех подозрительных случаях целесообразно выполнять неинвазивную ангиографию для визуализации сосудов головного мозга, чтобы не пропустить доступную для лечения окклюзию крупной церебральной артерии.

В последние годы в США при лечении интракраниального атеросклероза все чаще применяют баллонорасширяемые коронарные стенты с лекарственным покрытием. По словам Микаэля Григоряна, в соответствии с рядом рандомизированных исследований (Initial Experience With the Next-­Generation Resolute Onyx Zotarolimus-­Eluting Stent in Symptomatic Intracranial Atherosclerotic Disease; Resolute onyx stent more effective than wingspan stent at preventing procedural complications and long-term restenosis) такие стенты обладают большей радиальной устойчивостью по сравнению с классическими самораскрывающимися стентами. Это способствует повышению эффективности реваскуляризации и при этом не увеличивает число периоперационных осложнений.

Принцип «врач идет к пациенту», реализующийся в США, уступает принципу «пациент едет к врачу», который как раз принят за основу в России

А вот что касается организации процессов, то, как отметил Григорян, в США довольно много клиник, имеющих право проводить эндоваскулярные вмешательства (это право стационар получает довольно легко). А специалистов, способных выполнять тромб­экстракции, не так много. В результате один врач во время дежурства курирует сразу несколько центров, выезжая в клинику по вызову. И в ситуациях, когда в несколько больниц одновременно попадают пациенты, время оказания экстренной помощи увеличивается. То есть принцип «врач идет к пациенту», по словам Григоряна, уступает принципу «пациент едет к врачу», который как раз принят за основу в России.

Говоря о применяющихся стратегиях лечения, директор отделения диагностической и интервенционной нейрорадиологии Университетского медицинского центра Гамбурга-­Эппендорфа в Германии Йенс Филер (Jens Fiehler) обратил внимание на опубликованное в 2020 году в журнале Lancet Neurology китайское исследование BEST, где изучались безопасность и эффективность эндоваскулярного лечения ишемического инсульта вследствие окклюзии артерий вертебрально-­базилярного бассейна. В нем приняли участие 288 пациентов, поступивших в течение 8 часов после вертебробазилярной окклюзии и рандомизированных на эндоваскулярное лечение в сочетании со стандартной фармакотерапией или только фармакотерапию. Доля пациентов, достигших 0–3 баллов по модифицированной шкале Рэнкина через 90 дней, была выше среди больных, которым проводилась тромбэкстракция. Однако при этом у пациентов, перенесших вмешательство, отмечалась более высокая распространенность симптомных внутричерепных кровоизлияний.

Еще одно китайское исследование — ATTENTION, данные которого были опубликованы в 2022 году, оценивало 12‑часовое окно для вмешательства, баллы по шкале NIHSS ≤10 и по шкале ASPECTS 6–10/8–10 и также свидетельствовало о явном преимуществе тромбэкстракции перед медикаментозной терапией. Доля пациентов, достигших 0–3 баллов по шкале Рэнкина, была на 23% больше при проведении вмешательства. При этом характерно, что более высокий балл по шкале NIHSS при тромбэкстракции получен и у пациентов с большим ядром ишемии. Эти данные были практически продублированы третьим китайским исследованием BAOCHE, опубликованным в 2022 году в The New England Journal of Medicine. При 24‑часовом окне благоприятные результаты в группе эндоваскулярных вмешательств по сравнению с группой медикаментозной терапии также получены для существенно большего числа пациентов (46% против 24%). Такая же тенденция отмечена и в японском исследовании RESCUE, когда доля пациентов, достигших 0–3 баллов по шкале Рэнкина, после тромбэкстракций оказалась более чем в 2 раза выше, чем после медикаментозного лечения (31% против 13%) (рис. 3). Это соотношение сохранялось даже в случае большого ядра ишемии — такой показатель инвалидизации, как балл по шкале Рэнкина более 3–5, был характерен в большей мере для пациентов, получавших терапевтическое лечение, — 39% против 18%.

При дистальных окклюзиях, по сравнению с проксимальными, тромбэкстракция сопряжена с гораздо большими рисками, не соответствующими ожидаемой клинической эффективности. Для дистальных окклюзий характерны небольшие тромбы, которые менее доступны для эндоваскулярного инструмента, и их гораздо легче растворить, используя фибринолитические препараты. Поэтому решение о тромбэкстракции при дистальных окклюзиях должно приниматься после тщательной оценки рисков от операции, потенциальной пользы и учитывать возможность выполнения системной тромболитической терапии. В европейских рекомендациях сейчас тоже подтверждено преимущество комбинированной терапии, состоящей во внутривенном введении тканевого плазменного активатора в дополнение к тромбэктомии.

Однако, по словам Йенса Филера, собственное исследование Университетского медицинского центра Гамбурга-­Эппендорфа свидетельствовало о том, что польза от применения тканевого плазменного активатора у пациентов с большим ядром ишемии довольно сомнительна, что диктует необходимость рассмотрения возможности тромбэкстракции.

Для отбора пациентов на эндоваскулярное вмешательство в пределах 6–24‑часового окна вполне можно полагаться на перфузионное КТ-исследование, которое показывает вовлечение в кровоснабжение мозговой ткани коллатеральных сосудов.

Говоря о подходах к лечению пациентов с окклюзиями церебральных артерий, профессор отделения неврологии Народной больницы Линьи в Китае Хунсин Хань (Hongxing Han) отметил, что количество нейроваскулярных вмешательств в Поднебесной значительно ниже, чем в Европе или США. В 2020 году в практике больниц страны тромболизис превалировал над тромб­эктомией — 170 529 случаев против 41 040. В настоящее время эта разница стремительно сокращается, и уже в 2023 году в Линьи, например, число выполненных тромбэкстракций увеличилось в 2 раза по сравнению с 2020 годом, причем эта манипуляция стала проводиться не только в специализированных сосудистых центрах, но и в многопрофильных стационарах.

Проблем, однако, остается очень много, в первую очередь значительная отсрочка вмешательств — очень часто терапевтическое окно превышает 6 часов. Это происходит в силу ряда обстоятельств — только 16,9% пациентов знают симптомы инсульта, 18,8% — используют службы экстренной медицинской помощи, а врачи амбулаторного звена только в 33% случаев могут поставить правильный диагноз.

Еще одной отличительной особенностью пациентов в Китае, по словам Хунсина Ханя, является высокая доля атеросклеротических стенотических поражений, а также инсультов, возникающих вследствие интракраниального атеросклероза. С целью реваскуляризации окклюзированного сосуда на фоне интракраниального атеросклероза часто используется баллонная ангиопластика и стентирование. Баллонная ангиопластика является методом первого выбора в сосудистых центрах Китая, о чем свидетельствует национальное ретроспективное исследование. Успешность баллонной ангиопластики во многом определялась величиной остаточного стеноза. Если его значение было ниже 30% в течение 30 минут после баллонной ангиопластики, в большинстве случаев это служило гарантией полноценного восстановления кровотока в интракраниальных сосудах. Если же остаточный стеноз был выше 30% или развивалась реокклюзия в течение 30 минут, то в таком случае врачи переходили к имплантации стента.

Опыт, которым поделились на конгрессе врачи из России, Армении, Китая, США и Германии, дал возможность еще раз оценить преимущества и недостатки каждого из методов, применяющихся для лечения пациентов с ОНМК. А таких методов в арсенале специалистов довольно много, и главное в экстренной ситуации — выбрать тот, что не только спасет пациента от гибели, но и позволит максимально сохранить качество жизни.

Подготовила Татьяна БОГДАНОВИЧ