Опыт применения менопаузальной гормональной терапии (МГТ) насчитывает уже более 30 лет, и ее польза для женщин подтверждена многочисленными клиническими исследованиями. Восполнение дефицита эстрогенов помогает купировать вазомоторные симптомы климактерического синдрома, предотвратить атрофические изменения кожи и слизистых, улучшить сексуальную функцию и, что немаловажно, во многих случаях справиться с депрессией. Основным показанием к назначению МГТ является повышение качества жизни женщин. Кроме того, доказано профилактическое действие МГТ в отношении развития остеопороза. Тем не менее в России доля женщин, использующих гормоны в пери- и постменопаузе, крайне низка. Эту проблему необходимо решать.

В жизни каждой женщины наступает период, когда ее репродуктивные возможности угасают и наступает менопауза. Средний возраст наступления менопаузы в России — 49–51 год. Большинство женщин живут после ее наступления 20–30 лет, согласно статистическим расчетам, число женщин в переходном периоде в нашей стране — около 39 миллионов. Бытует мнение, что менопауза и связанные с ней симптомы являются «нормальным» или физиологичным событием, поэтому многие женщины категорически отрицают возможность медикаментозной поддержки этого периода жизни. В таких случаях крайне важной задачей врача является информирование женщины о том, что цель современных терапевтических рекомендаций — не только купирование менопаузальных симптомов в настоящий момент, но и последующее снижение рисков развития поздних осложнений постменопаузального периода, в том числе развития ССЗ, остеопороза и болезни Альцгеймера. К наиболее ранним симптомам эстрогенного дефицита (они могут проявляться за 2–3 года до менопаузы) относят вазомоторные нарушения. У 75% женщин наступление менопаузы сопровождается приливами жара, повышенной потливостью, ознобами, сердцебиением, повышением артериального давления — целым рядом симптомов, которые нарушают общее самочувствие и отрицательно сказываются на здоровье.

И даже при отсутствии вазомоторных симптомов женщины часто жалуются на снижение полового влечения, сухость во влагалище, сухость кожи, ухудшение структуры и качества волос на голове, пониженное настроение, тревожные расстройства, нарушения сна, снижение памяти. Кроме того, в данный период жизни происходит изменение метаболизма, что может приводить к набору веса, повышению артериального давления, уровня холестерина в крови, нарушению углеводного обмена.

Назначение МГТ позволяет существенно изменить ситуацию. Учитывая огромный опыт применения эстрогенных препаратов в менопаузальном периоде, можно с уверенностью утверждать, что системная терапия женскими половыми гормонами в период так называемого «терапевтического окна возможностей» не повышает риск рака эндометрия и молочных желез. Однако увлекаться назначениями, закрывая глаза на имеющиеся серьезные противопоказания к МГТ, тоже не следует. В основе принятия решения об инициации терапии должен лежать принцип безопасности ее применения у каждой конкретной пациентки.

Если брать статистику по России, то доля женщин, которые принимают МГТ в период пери- и постменопаузы, с 45 по 69 лет, составляет около 1,3%. И такая картина характерна не только для России, но и в целом для Европы, где, по экспертным оценкам, доля женщин, использующих МГТ, не доходит и до 4%.

У меня на приеме бывают женщины, которые годами мучаются от частых приливов. И хотя со временем в большинстве случаев интенсивность вазомоторных нарушений снижается, остается немало женщин, которые страдают от этих симптомов спустя и 10, и 20 лет после наступления менопаузы. Иногда на этом фоне у них развиваются тяжелые неврологические нарушения, депрессия, нарушается сон, и при этом никто из коллег, у которых они были на консультации, не предлагал облегчить состояние.

К сожалению, у нас в стране отмечается недостаток опытных специалистов (акушеров-­гинекологов, гинекологов-­эндокринологов). Гораздо проще сказать: «Это гормональные препараты, от которых может быть рак молочной железы! Вам это нужно?» И пациентка, доверяя врачебному мнению, отказывается от возможности устранить вазомоторные проявления климактерического синдрома и улучшить качество жизни. С другой стороны, любую проблему, которая не решается, можно списать на низкий уровень знаний и квалификации врача. И все же я думаю, что дело не в незнании, а в отсутствии желания у врача брать на себя ответственность за здоровье пациентки. Потому что назначение МГТ сопряжено с определенными рисками. В первую очередь развития рака молочной железы, шейки матки и рака яичников, тем более если такой диагноз был в анамнезе. При отсутствии предрасположенности к онкологическим заболеваниям необходимо в обязательном порядке направить пациентку на УЗИ органов малого таза, маммографию и Пап-тест мазок для цитологического исследования шейки матки. Кроме того, следует оценить клинический и биохимический анализ крови для исключения заболеваний крови, почек, печени. При наследственной тромбофилии, венозном тромбозе в анамнезе, метаболических нарушениях, а также при обнаружении фиброматозных узлов в молочных железах МГТ рекомендуют назначать с осторожностью.

В том случае, если при исследованиях не выявлено явных противопоказаний, врач тем не менее должен очень доходчиво объяснить пациентке, какие положительные эффекты и какие возможные риски будет нести менопаузальная терапия. Необходимо исключать не только гинекологические противопоказания к назначению МГТ, но и проводить оценку общего состояния здоровья женщины, включая наличие сопутствующих заболеваний. Нужно обсудить различные варианты — использование таблетированных форм, трансдермальных гелей, вагинальных суппозиториев, а также режимы терапии — непрерывный (без ответной менструально-­подобной реакции) или циклический (с менструацией). Самое главное — донести до сознания пациентки, что она должна раз в год приходить на прием к гинекологу для контроля терапии и проходить регулярные обследования. В данном случае очень важно добиться от пациентки максимальной приверженности лечению. В этом плане доверительные отношения врача и пациента необходимы.

Врачу гораздо проще сказать: «Это гормональные препараты, от которых может быть рак молочной железы! Вам это нужно?» И пациентка отказывается от возможности устранить вазомоторные проявления климактерического синдрома и улучшить качество жизни

Как я уже сказала, если учитывать противопоказания к менопаузальной терапии и назначать ее в «окне терапевтических возможностей» (менопаузальный переход и ранняя постменопауза), то риск развития рака и тромбоэмболии минимален. А вот гормональные изменения, которые развиваются при менопаузе, как правило, сопровождаются ухудшением здоровья женщины. В первую очередь речь идет об остеопорозе. Дефицит женских половых гормонов приводит к вымыванию кальция из костей, что влечет развитие остеопении и затем — остеопороза. При этом возрастает риск переломов, особенно шейки бедра и поясничного отдела позвоночника. Для решения вопроса о целесообразности назначения МГТ следует рассчитать индивидуальный риск возникновения переломов у женщин старше 50 лет, например, с использованием шкалы FRAX, позволяющей оценить десятилетний абсолютный риск данного события. Кроме того, при наличии факторов риска остеопороза не стоит забывать и о других методах его профилактики и лечения, в том числе о потреблении кальцийсодержащих продуктов, постоянном приеме витамина Д3 в поддерживающей дозе, физической активности, а при необходимости — об антирезорбтивной терапии.

Другие осложнения, о которых я уже говорила, не так катастрофичны, но они существенно ухудшают общее и психологическое самочувствие.

Пришло время поговорить о показаниях к назначению гормонотерапии. Итак, в первую очередь следует принимать во внимание жалобы пациентки, возраст наступления менопаузы, предшествующий прием оральных контрацептивов, ну и, конечно, ее объективное состояние по результатам обследований. Если менопауза наступила в возрасте 46–52 лет, то в этих случаях имеет смысл назначать циклическую менопаузальную терапию, стартуя с низких доз и ежегодно контролируя результаты лечения. Если менструальный цикл у женщины прекратился в возрасте до 46 лет, то в этом случае при составлении алгоритма лечения следует учитывать такие факторы, как состояние эндометрия, яичников, предшествующий прием оральных контрацептивов, операции, которые, собственно, и могли привести к прекращению работы яичников.

Если матка у женщины не удалена, то в состав терапии включают препараты двух женских гормонов — эстрогена и прогестерона. При этом возможно использование либо циклического режима с сохранением у женщины менструаций, либо непрерывного, когда менструации выключаются. При выборе режима в основном ориентируются на потребности пациенток. Многие из них говорят, что сохранение менструации дает им ощущение молодости, другим важна репродуктивная функция. А кому‑то прекращение менструации представляется очень удобным вариантом.

Совершенно иная стратегия ведения женщин, у которых была удалена матка, например, по поводу миомы. В этом случае могут быть использованы как комбинация препаратов эстрогена и прогестерона, так и монотерапия эстрогенами. При этом гормональную терапию следует начинать буквально сразу же после операции и продолжать, как минимум, до возраста наступления естественной менопаузы.

Можно утверждать, что системная терапия женскими половыми гормонами не повышает риск рака эндометрия и молочных желез. Однако увлекаться назначениями, закрывая глаза на имеющиеся серьезные противопоказания к МГТ, не следует!

Врач при назначении менопаузальной терапии должен обязательно оценить физические данные пациентки и ее предрасположенность к набору веса, оценить риск развития СД2. Потому что от этого зависит выбор препаратов. Некоторые из синтетических прогестинов обладают достаточно выраженной способностью увеличивать инсулинорезистентность, что способствует накоплению в организме жировой ткани и прогрессированию метаболических нарушений. В медицине даже есть термин «менопаузальный метаболический синдром» — комплекс взаимосвязанных факторов риска развития СД2 и ишемической болезни сердца. Важно подчеркнуть, что эти факторы (верхний тип ожирения, артериальная гипертензия, повышение холестерина и нарушение гликемии натощак или через 2 часа после еды) необходимо начинать контролировать еще до наступления менопаузы. Вопрос о назначении МГТ таким пациенткам решается индивидуально, при этом предпочтительно назначать препараты, содержащие натуральный микронизированный прогестерон, обладающий «нейтральным» влиянием на вес тела, в отличие от целого ряда синтетических прогестинов. Правда, иногда женщине в возрасте с низким индексом массы тела бывает просто «к лицу» немного округлить фигуру. В таких случаях целесообразно назначать синтетические прогестины (дидрогестерон и др.).

Некоторые женщины в позднем репродуктивном возрасте активно используют комбинированные гормональные контрацептивы (КГК) вплоть до менопаузы. Эти препараты и препараты для МГТ — гормоны, однако их применение подразумевает разные цели. Поэтому при переходе с одной терапии на другую следует ориентироваться на возраст женщины, гормональный фон и функцию яичников, оценить которую также помогает ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза.

Если говорить о терапии в период перименопаузы, то, чтобы выбрать оптимальное время для перехода на МГТ, надо оценить степень продукции основных половых гормонов и овариальный резерв. Перед этим я всегда рекомендую женщине на один месяц прекратить прием оральных контрацептивов и на третий день следующего менструального цикла определить уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и эстрадиола. Значение ФСГ больше 30 мМЕ/мл, а эстрадиол меньше 30 пг/мл говорит о вероятном наступлении менопаузы. При проведении УЗИ органов малого таза в яичниках можно видеть всего один-два фолликула. Вазомоторные симптомы — приливы, потливость, головные боли — также могут свидетельствовать об эстрогенном дефиците. Все это в совокупности позволяет решать вопрос о переходе на МГТ. Однако важно рекомендовать пациентке продолжать использовать контрацепцию (в течение 1 года) — до полного угасания функции яичников.

Еще один вопрос касается риска аномальных маточных кровотечений. Если в анам­незе уже были кровотечения, то сначала надо разобраться в их причинах. Это может быть и злокачественное образование, и миома, и полип шейки матки или эндометрия, но чаще всего в перименопаузальном возрасте маточные кровотечения бывают вызваны гиперплазией эндометрия.

Для постановки диагноза могут использоваться различные методы — трансвагинальное УЗИ, биопсия эндометрия, однако золотым стандартом остается гистероскопия и раздельное выскабливание стенок полости матки и эндоцервикса. В зависимости от результатов обследования принимают решение о дальнейшей терапии. Самое главное — исключить рак и предотвратить возникновение рецидива заболевания, назначив эффективное лечение.

Около 25% женщин входят в число «счастливчиков», у которых нет ранних проявлений наступления менопаузы. Но отсутствие вазомоторных симптомов не означает, что изменение гормонального фона не отразится на здоровье женщины. Дефицит эстрадиола будет способствовать возникновению большого пула проблем, которые можно решить с помощью МГТ. В то же время при наличии противопоказаний к ее назначению или при отказе пациентки существуют и другие подходы к профилактике и лечению данных нарушений. Например, если женщина страдает от атрофического вульвовагинита, недержания мочи, ее состояние могут существенно облегчить препараты, действующие локально (вагинально), содержащие гормон эстриол. С профилактической целью обычно его назначают 2–3 раза в неделю.

Препарат можно использовать длительно, однако при этом необходимо ежегодно проводить цитологическое исследование шейки матки. Препараты эстриола не рекомендуются или применяются с осторожностью при нарушении функции почек, печени, артериальной гипертензии, сердечно-­сосудистых заболеваниях.

Бывает, что женщина жалуется только на перепады настроения, нарушения сна, депрессию. Все это довольно успешно корректируется антидепрессантами. Важно только правильно подобрать препарат или группу препаратов, ориентируясь на жалобы женщины, соматовегетативные проявления и их тяжесть.

Менопаузальная гормональная терапия может сохранить женщине здоровье, существенно улучшить качество жизни, но в то же время требует постоянного контроля со стороны специалиста. Для положительного решения вопроса о применении МГТ необходимо собрать анамнестические данные, провести физикальное, лабораторное и инструментальное обследование. Важно оценить степень приверженности лечению и динамическому обследованию в дальнейшем. Имеют также значение социальный статус, образование, семейное положение, цели, которые ставит перед собой женщина.

Труднее всего определиться с тактикой лечения женщины, которая нуждается в менопаузальной терапии, но имеет в анамнезе определенные ограничения. Таких пациенток достаточно много, и им надо уделять наибольшее внимание. Во всяком случае вариант «получила терапию и исчезла на три года» здесь неприемлем. Я всегда рекомендую появляться на приеме каждые 6 месяцев после начала терапии, чтобы оценить эффективность, адекватность подобранной схемы и режима, переносимость, а также динамику с помощью УЗИ органов малого таза (особенно у женщин с миомой матки). Если результаты обследования удовлетворительные, то дальнейшие визиты можно проводить раз в год. Хотя в целом, по данным многочисленных исследований, менопаузальная терапия, длительность которой не превышает 5 лет, не сопровождается увеличением риска онкологических заболеваний и является хорошей профилактикой остеопороза, сердечно-­сосудистых заболеваний и депрессивных расстройств. При необходимости продления МГТ в постменопаузе следует перейти на прием препаратов с низкой или ультранизкой дозой эстрогенов в сочетании с микронизированным прогестероном. При наличии коморбидных состояний предпочтение отдается трансдермальному пути введения эстрогенов и трансвагинальному введению микронизированного прогестерона. Если с отменой МГТ возобновляются менопаузальные симптомы, можно продолжить прием МГТ в минимальных эффективных дозах. При этом средняя продолжительность приема комбинированной гормональной терапии — 5 лет, монотерапии эстрогенами — 7 лет.

В заключение стоит сказать о том, что назначение МГТ должно быть своевременным (назначение в период «терапевтического окна», раннее начало), проводиться оптимально-­минимальными дозами эстрогенов, обязательно учитывать желание самой женщины (не назначать «поголовно всем») и индивидуальные особенности каждой пациентки (необходим персонализированный подход).