Ирина САМОРОДСКАЯ, профессор, д.м.н.

На риск смерти отдельного человека оказывают влияние наличие и тяжесть острого или хронического заболевания (и их сочетания), доступность своевременной и качественной медицинской помощи, экстремальные ситуации, социальные, психологические, финансовые и другие факторы. В свою очередь на популяционные показатели смертности влияют возрастная структура населения, миграция/эмиграция, условия и качество жизни, доход, образование, степень расслоения общества по этим показателям, система здравоохранения и социальной поддержки и т. д. Для коррекции влияния возрастного фактора на показатели популяционной смертности и возможности сравнения смертности населения в разных демографических популяциях используют методы стандартизации. Это позволяет относительно корректно сравнивать показатели смертности населения разных стран и регионов, но не отражает реальных показателей смертности. На основании как стандартизованных, так и фактических показателей смертности от наиболее значимых причин должны разрабатываться различные программы по снижению смертности с определением уровня их ресурсного наполнения.

Казалось бы, логичная система, которая должна работать как часы, выявляя болевые демографические точки. Но, к сожалению, это не совсем так. Мы решили, что читателям будет интересно узнать, почему же система кодирования, предусмотренная Международной классификацией болезней (МКБ), порой может искажать реальную картину причин смерти.

В 1948 году на международной конференции ВОЗ по шестому пересмотру МКБ была достигнута договоренность, что для статистического учета в качестве причины смерти должна быть определена только одна — «первоначальная причина смерти» (ППС) — та, которая в результате развития осложнений привела к смерти пациента. Предполагалось, что это позволит планировать эффективные мероприятия по снижению смертности от наиболее значимых для общества причин.

С развитием возможностей лечения ряда заболеваний и состояний, увеличением продолжительности жизни принятая система учета смертей, то есть концепция ППС, не всегда стала соответствовать клинической логике и понятию «основное заболевание», которое с точки зрения врача как раз и является причиной смерти. На фоне этих изменений ВОЗ, пытаясь создать систему кодирования, отвечающую реальному положению дел со смертностью, неоднократно корректировала правила определения ППС.

Тактика запретов на использование определенных кодов как искажала, так и продолжает искажать понимание картины смертности

Регулярно работая над совершенствованием правил сбора статистики смертности, ВОЗ разработала списки и коды, которые не рекомендует применять в качестве ППС. Но выбранная тактика запретов на использование определенных кодов (например, внезапная сердечная смерть — I46.1) как искажала, так и продолжает искажать понимание картины смертности. Почему? Попробуем разобраться в причинах, лежащих в основе происходящего…

По сути, сбои ныне действующей системы кодирования можно объяснить тем, что специалисты, модифицирующие МКБ, и клиницисты работают не согласованно. Сегодня в МКБ тысячи «правильных» (разрешенных) кодов, которые не имеют клинических аналогов, — врачи не используют их в клинической практике. Например, Атеросклеротическая сердечно-­сосудистая болезнь, так описанная — I25.0, Атеросклеротическая болезнь сердца — I25.1, Дегенерация миокарда — I51.5, Сенильная дегенерация головного мозга — G31.1, Склероз печени — К74.1, Жировая печень (дегенерация печени) — К76.0 и т. д. И наоборот, существует значительное число клинических классификаций болезней и состояний, которые вовсе не отражены в МКБ. В качестве примеров можно привести «универсальные критерии ИМ» первого, второго третьего и уже четвертого пересмотра, до сих пор не нашедшие отражения в МКБ, а также клинические классификации ожирения, хронической обструктивной болезни легких и жировой болезни печени и т. д. Отлично иллюстрирует несостоятельность предписанной МКБ системы кодирования одно любопытное исследование. В 2021 году в США восемь экспертов проанализировали перечень причин смерти, указанных в качестве ППС в медицинских свидетельствах о смерти (МСС) и «разрешенных» в МКБ для кодирования (National Vital Statistics Reports, Vol. 69, No. 14, 2021). Из таких ППС был составлен перечень малоинформативных для понимания причин смерти (например: неспецифическая деменция — F03, неспецифическая инфекция мочевых путей — N39.0; атеросклеротическая СС болезнь, так описанная — I25.0; атеросклеротическая болезнь сердца — I25.1).

И что же? Доля таких кодов в общей структуре причин смерти в США составила 34,7%, а среди умерших 85 лет и старше — 45%! При этом наибольший вклад в смертность внесли неопределенные формы хронической ишемической болезни сердца (ХИБС, коды I25.0,1,8,9).

Аналогичное исследование, в ходе которого был проведен анализ МСС в одном из регионов России, выявило, что на долю кодов из группы ИБС, которых нет ни в одной клинической классификации, и нет ни клинических, ни патолого-анатомических критериев таких «форм болезни», приходится почти 70% смертей (табл. 1). В регионах России коды с расширением «.8 или .9», которые имеют расшифровку «другая уточненная (форма болезни)» или «другая неуточненная (форма болезни)», занимают от 20 до 40% всех кодов ППС.

И на сегодня нет никакой возможности выяснить, что именно «скрывается» за этим: неуточненная причина смерти или все же невозможность подобрать код, соответствующий клиническим классификациям/терминам. Но в любом случае это не дает понимания истинных причин смерти.

Как уже говорилось выше, растет число людей с несколькими хроническими заболеваниями — как выявленными на ранних стадиях развития, так и после успешного выведения из жизнеугрожающих состояний. И на фоне размытости критериев, определяющих конкретную болезнь как первоначальную причину смерти (underlying cause of death) коморбидного пациента, растет и субъективность системы кодирования. Кстати, на это указывали и сами эксперты ВОЗ (Bull World Health Organ. 2016 Dec 1; 94(12): 870–879).

В качестве примера можно привести сочетание инфаркта миокарда и сахарного диабета, где на момент смерти пациента возможны следующие сочетания:

⇒ Сахарный диабет (СД) тяжелого течения, появившийся раньше, чем ИБС. В результате у пациента развился ИМ II типа. В этом случае ППС–СД; ИМ– осложнение СД.

⇒ Сахарный диабет тяжелого течения, а ИБС предшествовала появлению СД. У пациента развился ИМ I типа. В этом случае ППС — ИМ; а СД указывается в части II МСС как состояние, способствующее смерти. Это заключение делается на основании инструкции МКБ (том 2, стр. 32), где указано, что состояние А не может быть вызвано состоянием В, если состояние А имеет бОльшую продолжительность или началось раньше, чем состояние В.

⇒ СД и ИБС развивались параллельно, и их тяжесть примерно одинакова. СД является фактором риска, но не причиной развития ИБС. В МКБ10 указано, что специалист, заполняющий свидетельство, должен использовать клиническое понимание. Но далеко не всегда известно, какое заболевание у пациента развилось раньше и какое из них протекало тяжелее. В тех случаях, когда данные анамнеза и медицинской документации не позволяют соотнести тяжесть течения двух патологий, указанная в медицинском свидетельстве о смерти ППС будет зависеть от типа ИМ (при ИМ1 типа ППС будет ИМ; при ИМ2 типа и отсутствии других причин развития такого типа ИМ, ППС будет СД). Но если не удается уточнить тип ИМ, а также в случае, когда имеет место сочетание СД с ИМ 3-, 4- или 5‑го типа, указание ППС зависит от интерпретации данных врачами.

⇒ СД выявлен впервые при ИМ1, и есть веские основания предполагать легкое течение СД, то вполне вероятно, что СД можно расценивать только как сопутствующее заболевание. А согласно правилам МКБ, сопутствующие заболевания не должны указываться в МСС. Другой пример — хорошо известный факт, что деменция у большинства пациентов носит многофакторный характер, и сосудистая деменция часто сочетается с болезнью Альцгеймера и другими нейродегенеративными заболеваниями.

Сбои ныне действующей системы кодирования можно объяснить тем, что специалисты, модифицирующие МКБ, и клиницисты работают не согласованно

В настоящее время при наличии сочетанного поражения нет четких критериев, в каких случаях следует указывать в качестве ППС болезнь Альцгеймера, в каких — деменции из класса психических болезней, а в каких — деменцию и другие последствия перенесенного нарушения мозгового кровообращения (класс БСК, коды группы I69). В результате невозможно понять истоки существенных различий уровней смертности от разных видов нейродегенеративных заболеваний в разных странах (табл. 2). И снова вопрос: что это, различия в истинных причинах смерти или все же результат особенностей кодирования?

Во всех странах разрабатываются клинические рекомендации по тактике ведения пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), внезапной сердечной смертью (ВСС), тромбоэмболией легочной артерии, хрупкостью (fragility). Но ХСН, ВСС, ТЭЛА «не рекомендовано» указывать в качестве ППС, поскольку считается, что эти состояния являются осложнениями других заболеваний. Поэтому фактической статистики смертности от данных причин нет, а есть только экспертные оценки. Например, в «Национальных рекомендациях по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти» (2022 г.) прогрессирование ХСН и ВСС названы основными причинами смерти от сердечно-­сосудистых заболеваний: «на долю ХСН приходится около половины всех летальных исходов, и другая половина — на ВСС». Под словом «основные» авторы, вероятно, подразумевали непосредственную причину смерти (НПС) в концепции МКБ. Но, по данным ЗАГС Московской области (2019–2022 гг.), ВСС (I46.1) в качестве НПС при болезнях системы кровообращения (БСК) указана только в 0,4% МСС! И совсем не указана в качестве ППС (в соответствии с правилами МКБ).

Особое внимание обращает на себя отсутствие статистики смертей от ятрогении

Особое внимание обращает на себя отсутствие статистики смертей от ятрогении (нежелательные или неблагоприятные последствия медицинских вмешательств либо процедур, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача). Так, в мире выполняется все больше операций, не жизнеспасающих, но улучшающих качество жизни. Летальность в результате таких операций (судя по клиническим исследованиям) низкая, но мы не знаем, каков ее вклад в смертность населения. Причина в том, что, согласно МКБ, смерть в результате интра- или послеоперационных осложнений не может быть ППС. Поясню.

Стабильная стенокардия, так же как и артроз тазобедренного сустава, по поводу которых выполняются операции по улучшению качества жизни (а именно — коронарное шунтирование в первом случае и артропластика — во втором), не могут быть ППС. Но вовсе не исключено, что после упомянутых вмешательств у пациента разовьются осложнения, от которых он умрет. И определение ППС в данном случае будет зависеть от особенной интерпретации событий лицами, заполняющими МСС, — ведь для таких «деталей» медицинское сообщество критериев не разработало. Другой пример — смерть на фоне кровотечения в результате применения антикоагулянтов и антиагрегантов. ИМ и ОНМК в статистике смертности на основании ППС учитываются, а смерти на фоне кровотечений, обусловленных приемом препаратов, направленных на профилактику ИМ и ишемических ОНМК, — нет…

И с этой причиной очень тесно связана следующая…

На рисунке представлены стандартизованные коэффициенты смертности от алкогольной кардиомиопатии и хронического алкоголизма. Данные — по Московской области. Судя по всему, клиницисты, патологоанатомы и судебно-­медицинские эксперты, заполняющие МСС, совсем запутались в эклектичных правилах МКБ. Если следовать принципам МКБ, то теоретически ППС является хроническое злоупотребление алкоголем, то есть код из группы F10. В то же время по правилам МКБ алкогольная кардиомиопатия (АКМП) может быть указана в качестве ППС, и тогда не совсем понятно, где же должен быть указан «хронический алкоголизм» (не является осложнением АКМП), но и указание в части II МСС противоречит самому названию части II «Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней»).

В последних рекомендациях ESC по кардиомиопатиям в классификации нет такой формы кардиомиопатии (АКМП), а алкоголь указан в качестве одного из факторов риска развития дилатационной кардио­миопатии. К слову, в мире не существует единых подходов к учету алкоголь-­ассоциированных смертей, основанных на критериях злоупотребления алкоголем. В исследованиях различаются понятия «стандартный дринк», «опасное пьянство», «опасное потребление алкоголя», так же как критерии АКМП.

Такие противоречия и условности ведут к значительным различиям в структуре причин смерти. Можно сколько угодно говорить о пользе французского вина или сыра и связывать это с низкой долей смертей от БСК во Франции. Но более вероятно, что доля БСК в 20% от всех ППС во Франции связана с использованием совсем других подходов к кодированию и определению ППС — ведь при этом доля БСК и в части I, и в части II МСС составляет 80%!

Таким образом, только «борьба с неправильными кодами» МКБ не улучшит понимание причин смерти. Необходимо ли правильное кодирование? Конечно. Но анализ причин смерти по всем кодам МКБ (их тысячи) — невозможен. Значит, необходимо соответствующее программное обеспечение и краткий перечень (группы кодов) тех причин, которые важны для составления программ по снижению смертности. И принципиальный момент — перечень должен быть составлен на основе консенсуса специалистов в области клинических дисциплин и специалистов в области создания программного обеспечения.