Визуализация глазами ревматолога

Часто пациенты думают, что ревматолог — это врач, который, пощупав суставы, смотрит рентгеновские снимки на просвет и с легкостью ставит по ним диагноз. Оказалось, что очень часто и не смотрит, а если смотрит, то уж точно не «с легкостью».

В тот момент, когда я начал стараться смотреть все изображения сам, я столкнулся с большим количеством сложностей, и дальше мой опыт начал постепенно переплетаться с мировыми тенденциями, информацией от рентгенологов и знанием клинической картины. Теперь мне хочется поделиться несколькими мифами и парадоксами, которые я обнаружил на этом пути.

Алексей Мешков,
врач-ревматолог, старший научный сотрудник лаборатории заболеваний костно-мышечной системы Российского геронтологического научно-клинического центра РНИМУ им. Н.И. Пирогова, к.м.н.

Миф № 1. «Врач обязан дать окончательное и однозначное заключение по исследованию»

Пожалуй, самым неожиданным открытием для меня было осознание того, что заключение любого визуализирующего исследования, каким бы грамотным оно ни было, не является истиной в последней инстанции.

С этим связан забавный случай из жизни — в тот период я активно учился искать сакроилеит на МРТ и накопил несколько исследований, где сомневался в его наличии, но не мог уверенно ни исключить, ни подтвердить диагноз. В нашем центре тогда читал лекцию один из лучших специалистов по визуализации в ревматологии, и я, пользуясь случаем, «вывалил» на него все то, с чем не смог разобраться сам. Он сел за компьютер, открыл снимки… и спросил меня: «А что по клинике?» Мне так хотелось «припереть его к стенке», добиться однозначного ответа, а он говорит: «…ну, не знаю, да, может быть, но не точно, давайте понаблюдаем, давайте узнаем вообще, что беспокоит». Я был ошарашен… а потом понял: очень важно понимать, что иногда можно уверенно подтвердить или исключить сакроилеит, а иногда нет.

И если я буду притягивать за уши окончательное решение, весьма вероятно, ни к чему хорошему это не приведет. Или пациент получит лишний диагноз, или будет пропущена болезнь — и оба варианта не слишком удачные. Поэтому теперь я понимаю свои ограничения, и, наверное, к ответам «да» и «нет» добавился третий вариант: «я не знаю». Наблюдаем клинику, анализы, смотрим МРТ в динамике…

Что за традиция «фотографировать» только то, что болит? Мне надо сравнивать. Я плохо понимаю, что в вашем случае норма, а что нет. Сравнение правой и левой кисти – еще один шанс на успех, которым мы не должны пренебрегать

Вообще история с диагностикой нерентгенологического (когда еще нет изменений на рентгеновском снимке) спондилоартрита мне напоминает маятник. Лет 5–7 назад эта тема стала очень модной, все врачи начали сами смотреть МРТ, диагностировать то, что раньше было недоступно. Мы поняли, как много таких больных, даже, может быть, больше, чем «настоящего» анкилозирующего спондилита. Читались десятки, если не сотни лекций о том, как важно не пропустить, вовремя распознать.

А сейчас все сильнее и громче звучат отдельные голоса, и даже публичные выступления посвящены тому, насколько часто мы сталкиваемся с гипердиагностикой — что за воспалительную боль в спине можно принять ряд других, не ревматологических, проблем, и не надо ставить всем этот диагноз, так как лечение нужно совсем другое (фибромиалгия, например).

Истина? А ее нет, о чем я и пишу… Где‑то действительно пропускаем, где‑то ставим лишние диагнозы. Универсального ответа, боюсь, никогда и не будет — с каждым больным придется разбираться отдельно, по возможности не впадая в крайности. Оба подхода важны. И здесь хочу поделиться моим секретом номер 1 — принципиально важно давать себе право сказать: «не знаю, сомневаюсь, будем наблюдать». Не мы такие, такова медицина. Не будем брать на себя слишком много.

Миф № 2. «Рентген-диагностика в ревматологии — это легко»

Это те самые «пленочки на просвет». «Ну что, доктор, ну это же артрит или нет, вы уже скажите наконец!» Я долго думал, что со мной что‑то не так: мне никак не удавалось получать клинически значимую информацию из снимков кистей, например. А потом заметил, что другие врачи тоже обращаются ко мне, тоже сомневаются, советуются. Ко мне? Да что я в этом понимаю?! Да и рентгенологи не очень понимают, что пишут — артроз, артрит, артрозоартрит… Глаза мне открыл мой коллега-­рентгенолог (и мой же пациент по совместительству). Он сказал просто: «Рентгеновские изображения — самые трудные для чтения». Как‑то я забыл банальную вещь (из института), что рентген — он суммационный, т. е. мы видим все структуры, через которые прошел луч. И это по определению сложнее, чем КТ или МРТ, где мы смотрим срезы. Ну а дальше есть ряд нюансов, о которых все почему‑то забывают. Типично и понятно выглядит снимок, если не лечить болезнь. Действительно, как в учебнике — и это, увы, наш провал, если так произошло. Но если давность болезни небольшая, активность умеренная, а терапия адекватная — мы можем и не увидеть никаких изменений, тем более специфических. Наша задача не увидеть их и дальше, если будем хорошо лечить… Если ревматоидному артриту, например, несколько месяцев — что мы обнаружим на снимке? Правильный ответ — как правило, ничего. Его все равно важно сделать, чтобы были исходные данные для оценки динамики (в последующем), для исключения ортопедических проблем, опухолей. Но вряд ли снимок поможет нам установить верный диагноз.

У пожилых людей ситуация более запутанная. Для простоты возьмем тот же ревматоидный артрит давностью несколько месяцев. Что мы увидим на снимках? То, что все называют «артроз». Какие выводы мы сделаем из этого? На самом деле никаких. Мало того, что суммируются структуры на рентгене, так еще и нозологии суммируются. Сложно (читай — невозможно) увидеть ранние признаки артрита на фоне продвинутого артроза.

Ну и такие критерии/феномены, как околосуставной остеопороз, например. Очень сложно его измерить: сколько его — много, а сколько — мало? Эрозии не всегда специфичны, особенно на начальных стадиях. Сужение щелей — бывает и при артрозе, и при артрите. Да, очень важна локализация, выраженность, но если мы будем брать каждый феномен, то будем сталкиваться в основном с формулировками «чаще, возможно, как правило» и т. д. Это я к тому, что читать снимки (кистей рук в первую очередь) — сложно, особенно на ранних стадиях. А на поздней, когда просто, нам уже важнее не нозология (которая, как правило, уже определена), а динамика процесса.

В одной проекции в принципе смотреть что-то рискованно, велика вероятность ошибки. Нужны как минимум две, а иногда три проекции

И теперь, когда, кажется, нет никакого «просвета» в рентген-­диагностике, я поделюсь секретом номер 2. Будьте капризными и требовательными врачами в отношении качества снимков! Это действительно важно. Фото на телефоне пленки на просвет — нет. Снимок трехлетней давности («доктор, ну что там поменяется?») — тоже нет. Что касается рентгена — просите только цифровые носители, диски. Рентген и так трудно читать, зачем усложнять себе жизнь, а пациенту рисковать здоровьем? DICOM формат позволяет менять контраст и яркость, без этого вообще очень сложно что‑то увидеть, а негатоскоп только отчасти закрывает эту функцию. Можно увеличить, измерить, лучше рассмотреть те или иные зоны независимо от «жесткости» снимка. И конечно, обе кисти. Что за традиция «фотографировать» только то, что болит? Мне надо сравнивать. Я плохо понимаю, что в вашем случае норма, а что нет. Сравнение правой и левой кисти — еще один шанс на успех, которым мы не должны пренебрегать. Ну, я не говорю уже, что в одной проекции в принципе смотреть что‑то рискованно, велика вероятность ошибки. Нужны как минимум две, а иногда и три проекции.

Также качество оценки снимков может повысить сравнение с архивом — не всегда, конечно, на это есть время, но (особенно если случай непонятный, сложный) вариант — попросить прийти на повторную консультацию, как я говорю, «со всеми снимками, дисками, выписками, анализами и заключениями». Иногда что‑то проскакивает — к примеру, у пациентки с раком молочной железы (после лечения) была сделана позитронно-­эмиссионная томография. Пациентка обратилась с клиникой ревматической полимиалгии. Как же я гордился собой, когда увидел на ПЭТ свечение аорты, что позволило диагностировать васкулит!..

Где-то действительно пропускаем, где-то ставим лишние диагнозы. Универсального ответа, боюсь, никогда и не будет – с каждым больным придется разбираться отдельно, по возможности не впадая в крайности

Но вернемся к рентгену. Что касается таза — я в какой‑то момент стал всем подряд готовить кишечник. Меньше газа, больше информации. Пациентам неудобно приезжать второй раз? Их здоровье, им и решать. Сразу же скажу про МРТ — я знаю несколько мест с действительно хорошим качеством исследования. Возможно, некоторые пациенты сочтут меня финансово ангажированным (нет), но я правда направляю только в проверенные места. Хочет сделать, где дешевле, катушка 1 Тесла, плохие программы и руки у лаборанта, аппликатора? Пожалуйста, но пусть будет готов переделывать. Глаз радуется хорошему снимку, а где радуется глаз, там и сердце. Точнее диагноз, счастливее пациент.

Понимаю, что не во всех видах медицинской помощи есть возможность все посмотреть, выбрать, куда направить пациента. Но где большой поток ревматологических больных, к радости, и диагносты приспосабливаются к требованиям ревматологов, и дело постепенно налаживается.

Без друзей меня чуть-чуть…

Пожалуй, больше мифов не осталось, значит, время поделиться еще порцией секретов. Секрет № 3. Я очень люблю советоваться. Чтобы получить взвешенное решение, обращаюсь к 2–3 рентгенологам, ревматологам, чьему мнению доверяю. Думаете, я не ошибаюсь? Конечно, ошибаюсь. Мне страшно оглядываться назад, как много гипердиагностики я «натворил», но, к радости, меня успевали остановить более опытные в этих вопросах коллеги. Были и другие случаи, например, для включения пациента в клиническое исследование по анкилозирующему спондилиту требовалось оценить наличие и стадию сакроилеита, после чего снимки в «заслепленном» формате описывала международная группа экспертов. Несколько промахов, когда, несмотря на затраченные усилия, пациента не удавалось включить, — и я научился видеть сакроилеит, во всяком случае выраженный, и понял, что от меня требуется. Оценивал сам, советовался с командой, и дальнейших промахов удалось избежать.

Вообще считаю отличной привычкой иметь круг коллег, приятелей, каждый из которых лучше в чем‑то разбирается. И поговорить приятно, и новое узнать, и ошибок меньше. В свою очередь, когда коллеги обращаются за советом ко мне, считаю это большим доверием и всегда стараюсь помочь. Мне нравится аналогия с психотерапией: у каждого хорошего психотерапевта есть и супервизия (когда приносишь сложные случаи тому, кто разбирается лучше), и интервизия (коллегиальное обсуждение), и личная терапия (для собственного развития). Не думаю, что наша ситуация сильно отличается; работать в изоляции и сложно, и вредно.

Секрет № 4. Больше творчества! Диагностика не заканчивается рентгеном и МРТ; есть, как минимум, ультразвуковая визуализация, но в силу специфичности — о ней не буду, так как метод действительно очень «операторозависимый». Есть позитронно-­эмиссионная томография — прекрасный метод помощи при поиске причины лихорадки неясного генеза (только дорогой). Не раз диагноз васкулита крупных сосудов или гематологического заболевания ставился именно при помощи ПЭТ. Двухэнергетическая компьютерная томография — да, больше лучевая нагрузка, но отличный способ разобраться там, где не удается провести убедительную дифференциальную диагностику подагры, также выручал меня несколько раз. Сцинтиграфия в ревматологии, кажется, сейчас несколько отошла на второй план (хотя знаю нескольких коллег — адептов этого метода), а жалко: способ, который фактически позволяет «увидеть» воспаленные суставы примерно так, как мы «видим» при пальпации/осмотре.

В общем, ревматология удивительна, многогранна и иногда даже коварна. Чтобы плавание в этом бурном потоке было увлекательным, а не пугающим, давайте больше общаться — и не только между собой, но и с диагностами, врачами — радиологами,
рентгенологами. Они скучают без клиники, мы — без хороших описаний. Традиционно среди «экспертов» принято отказываться от заключений по снимкам и смотреть все самому; но неоднократно совместный просмотр снимков позволял мне избежать части ошибок, а специалисту — лучше описать и ответить на мои вопросы, а не посчитать количество грыж/протрузий. Итог такой кооперации — я уже могу не пересматривать снимки за теми диагностами, с кем давно общаюсь. Потому что сак­роилеит будет оценен по критериям ASAS, а артрит не назовут артрозом. Давайте работать вместе! Это был пятый, последний, секрет.