Одна из основных шкал, применяемых при многососудистом поражении коронарного русла, — шкала Syntax. С учетом данных ангиографии она помогает оценить тяжесть поражения сосудов. Каждому сегменту присваивается определенный балл. По их сумме, в соответствии с актуальными рекомендациями по реваскуляризации, выбирается метод вмешательства. Если сумма баллов по шкале не превышает 22, более предпочтительным является проведение ЧКВ, при 33 баллах и более — аортокоронарное шунтирование, при значениях между 22 и 33 баллами необходимы дополнительные оценки состояния пациента. Данная шкала применяется для выбора предпочтительного способа вмешательства с учетом тяжести поражения коронарного русла. Однако решение о необходимости операции принимается на основании и других данных.

Для оценки периоперационного риска врач может использовать шкалы EuroSCORE II и STS RISK SCORE. Они доступны в качестве онлайн-­калькуляторов, вероятность нежелательных осложнений оценивается здесь в процентном соотношении. Шкала EuroSCORE II — более простой и популярный инструмент, однако она разрабатывалась в основном для пациентов с низким или промежуточным риском. Поэтому при ее использовании возможна недооценка риска у пациентов с множественными коморбидными заболеваниями.

Предсказательная точность калькулятора STS RISK SCORE выше за счет учета большего числа факторов. Шкала также оценивает вероятность неблагоприятных событий в процентном отношении. Умеренный риск предполагается при значениях ≤8%, в диапазоне от 8 до 14,9% отмечается высокий риск, а при ≥15% риск осложнений считается очень высоким.

Большой проблемой в кардиологии является оценка геморрагических рисков у пациентов с острым коронарным синдромом. Для ее решения были внедрены шкалы CRUSADE и ACUITY. Шкала CRUSADE призвана помочь в оценке внутригоспитальных кровотечений, шкала ACUITY концентрируется на прогнозировании 30‑дневных рисков. Эти шкалы до сих пор сохраняют свою значимость в современных европейских и российских рекомендациях, однако в настоящее время предложен более точный калькулятор ARC-HBR, который используется для оценки риска кровотечений у пациентов с подъемом и без подъема сегмента ST. Данная шкала учитывает большее количество критериев, которые разделены на большие и малые, и позволяет рассчитать геморрагический риск на удобном онлайн-­калькуляторе.

Пациента относят к группе высокого геморрагического риска при наличии минимум одного большого или двух малых критериев. Это может изменить тактику лечения в острой ситуации, например в отношении выбора блокатора P2Y12‑рецепторов тромбоцитов. Если пациент относится к категории низкого риска, можно использовать тикагрелор или прасугрел, если высокого риска — клопидогрел. Данную шкалу используют для оценки состояния пациента не только в остром, но и в отдаленном периоде, это позволяет подобрать оптимальную схему сокращения двой­ной антитромботической терапии, закончив ее через месяц в случае высокого риска кровотечения или продлив на 3–6 месяцев или год.

Длительность двой­ной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) после ОКС рассчитывают и по шкале PRECISE-DAPT. Помимо возраста, она учитывает показатели гемоглобина, лейкоцитов, клиренс креатинина и кровотечения в анамнезе. При сумме баллов ≥25 рекомендуется короткая ДАТТ, при сумме <25 — стандартная (длительная) ДАТТ. Хотя шкала PRECISE-DAPT и остается в современных рекомендациях, в последнее время предпочтение все же отдают ARC-HBR.

Зачастую врачи сталкиваются с такой проблемой — продлевать ли ДАТТ после года, если у пациента не было кровотечений, или лучше ограничиться монотерапией ацетилсалициловой кислотой. Раньше для решения этого вопроса использовали шкалу DAPT — при сумме баллов ≥2 терапию продлевали, при сумме <2 ограничивались назначением ацетилсалициловой кислоты. Сейчас критерии несколько изменились, и для определения сроков DAPT рекомендации предписывают тщательнее оценивать ишемический риск, используя большее число факторов риска (рис.).

Для пациентов с фибрилляцией предсердий широко используется шкала CHA2DS2-VASc. Она позволяет рассчитать риск ОНМК с учетом таких факторов, как ХСН, артериальная гипертензия, сахарный диабет, сердечно-­сосудистые события в анамнезе. Говоря об этой шкале, следует отметить очень важный момент. Независимо от числа баллов (оно варьируется от 0 до 9) антикоагулянт назначают всегда, если у пациента механический протез клапана, если фибрилляция предсердий сочетается с гипертрофической кардиомиопатией, амилоидозом сердца или развилась после операции Фонтена. Кроме того, антикоагулянтная терапия обязательна при проведении кардиоверсии и катетерной аблации.

Наряду со шкалой CHA2DS2-VASc кардиологи также широко применяют и шкалу HAS-BLED, которая учитывает основные факторы риска геморрагических осложнений — артериальную гипертензию, нарушение функции почек или печени, инсульт или кровотечение в анамнезе и нестабильное МНО. При значениях по HAS-BLED ≥3 баллов пациентов относят к группе высокого риска.

Очень важно упомянуть, что при рутинном использовании HAS-BLED на практике довольно часто происходит переоценка геморрагического риска. Чтобы этого не случилось, необходимо учитывать ряд нюансов. Если у пациента в анамнезе артериальная гипертензия, но благодаря хорошо подобранной антигипертензивной терапии она контролируется, то балл по шкале не добавляется. Точно так же нарушение функции печени учитывается лишь при повышении уровня билирубина, а почечная недостаточность — только при значении креатинина выше 200 ммоль/л, потребности в диализе или трансплантации. Высокий балл по шкале HAS-BLED сам по себе не является противопоказанием к назначению антикоагулянтной терапии, а лишь требует коррекции модифицируемых факторов риска.

Рекомендации ESC 2021 года предлагают для назначения оптимальной медикаментозной терапии пациентам с прогрессирующей ХСН использовать шкалу Межведомственного реестра механической поддержки кровообращения (INTERMACS). Шкала классифицирует больных в соответствии с их гемодинамическим статусом, разделяя пациентов на 7 профилей в зависимости от тяжести заболевания. В классификации INTERMACS профиль 1 является наиболее строгим — это критический кардиогенный шок с угрожающей жизни гипотензией и гипоперфузией органов. Пациенты, относимые к профилям 4–7, характеризуются более стабильным состоянием и могут либо нуждаться в частой госпитализации (профиль 4), либо находиться в домашних условиях, избегая физических усилий (профили 5–6), либо вести более активный образ жизни с умеренными физическими нагрузками (профиль 7).

Оценка тяжести состояния пациентов важна не только для назначения оптимальной медикаментозной терапии, но и для предупреждения фатальных событий. В последнем случае может помочь калькулятор риска MAGGIC (MAGGIC Risk Calculator), который принимает во внимание возраст, фракцию выброса левого желудочка, артериальное давление, ИМТ, уровень креатинина, а также коморбидные заболевания. Используются и альтернативные калькуляторы — SHFM (модель сердечной недостаточности Сиэтла), MECKI (шкала сердечного и почечного индексов). Их задача заключается в объективной оценке тяжести ХСН для решения вопроса о направлении пациента в экспертный центр, где ему может быть предложена механическая поддержка кровообращения за счет имплантации или трансплантации вспомогательных устройств (искусственных желудочков, сердца). Имплантаты для длительной механической поддержки кровообращения дают возможность на несколько лет продлить жизнь пациенту с тяжелой ХСН.

Критерии для отбора пациентов на имплантацию вспомогательных устройств включают: III–IV класс сердечной недостаточности по классификации NYHA, возраст до 65 лет, фракцию выброса ЛЖ <30% и ожидаемую продолжительность жизни более года в сочетании с одним из дополнительных критериев — число госпитализаций по поводу декомпенсации (более 1), неэффективность оптимальной медикаментозной терапии, потребность в наращивании доз фуросемида.

Зачастую имплантации кардиовертера дефибриллятора требуют пациенты с гипертрофической кардиомиопатией. Принять решение о необходимости установки устройства можно, воспользовавшись очень удобным калькулятором AHA HCM SCD, с помощью которого рассчитывается риск внезапной сердечной смерти через 5 лет и оценивается необходимость механической поддержки. Данный калькулятор не применяется для людей с желудочковым нарушением ритма в анамнезе, а также для детей, профессиональных спортсменов и пациентов с болезнями накопления (Андерсона, Фабри и др.).

В рутинной клинической практике кардиологи часто сталкиваются с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии. Облегчить диагностику этой патологии могут шкалы Geneva и Wells. Они довольно схожи по набору параметров, поэтому взаимозаменяемы. Высокий риск ТЭЛА (по шкале Geneva >10 баллов, по шкале Wells >7 баллов) предписывает отправлять пациента на диагностическое обследование.

У онкологических пациентов со склонностью к гиперкоагуляции возрастает и риск тромбоэмболии. Оценить его можно с помощью шкалы Khorana. Она позволяет учесть такие факторы, как высокий ИМТ (≥35 кг/м2), локализация опухоли, количество тромбоцитов (≥350х109/л) и лейкоцитов (>11х109/л) до химиотерапии, а также концентрацию гемоглобина (<100 г/л) или применение эритропоэтина. При сумме баллов по Khorana > 2 или >3 (кстати, единое мнение в данном вопросе не выработано) врач принимает решение о назначении антикоагулянтной терапии. Однако данная шкала не может использоваться при оценке риска тромбоза у лиц с поражением ЦНС.

Современные шкалы оценки сердечно-­сосудистого риска являются хорошим инструментом для ведения кардиологических пациентов. Однако при применении каждой из них необходимо четко понимать, как ее результаты влияют на дальнейшую тактику ведения пациента. В настоящее время доступно большое количество онлайн-­калькуляторов, которые делают процедуру расчета сердечно-­сосудистых рисков гораздо более удобной.