ЭНПЖ — коварное и интригующее осложнение сахарного диабета
Дарья АНЦИФЕРОВА,
эндокринолог Эндокринологического диспансера ДЗМ, аспирант кафедры эндокринологии РМАНПО Минздрава России
Введение
Одной из патологий, сопряженных с сахарным диабетом, является экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ). По данным литературы, у людей с СД 1‑го типа ЭНПЖ развивается в 51% (26–74%) случаев, у больных с СД 2‑го типа — в 32% (28–36%) случаев [Hardt P. D., Ewald N., 2011]. Данное состояние в значительной степени влияет на качество жизни пациентов и развитие осложнений, однако своевременная диагностика патологии у пациентов с СД1 позволяет существенно улучшить результаты лечения.
Поджелудочная железа — орган, экзокринная и эндокринная части которого тесно связаны между собой анатомически и физиологически. Дисфункция островковой части и недостаточность эндокринной функции оказывают влияние на ацинарную часть и выработку пищеварительных ферментов. Несмотря на явную взаимосвязь, патологии экзокринной и эндокринной части рассматриваются врачами отдельно.
Последствия ферментной недостаточности многочисленны и разнообразны. Хроническая мальабсорбция приводит к дефициту жирорастворимых витаминов, кальция, магния, железа, фолиевой кислоты, тиамина, цинка и других микроэлементов. На этом фоне могут развиваться остеопороз, саркопения, сердечно-сосудистые осложнения, нарушения со стороны нервной системы и зрения, отмечаться склонность к появлению гематом, плохое заживление ран, повышенный риск развития инфекций.
Клинический случай
В отделение эндокринологии ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ поступил пациент 32 лет. Сахарный диабет 1‑го типа диагностирован в возрасте 10 лет, в 2001 году. Неприятие заболевания, низкая приверженность к лечению и связанное с этим практическое отсутствие контроля СД привели к тому, что за все время заболевания устойчивой компенсации углеводного обмена зафиксировано не было.
Пациент предъявлял жалобы, типичные на первый взгляд для декомпенсации углеводного обмена: сухость во рту, жажда, онемение и парестезии нижних конечностей, периодические судороги икроножных мышц, зуд кожных покровов, частое возникновение ран на коже и их плохое заживление (раны, локализованные на всей поверхности голеней, бедер и рук, появляются при минимальной травматизации или расчесывании). Также больной стал отмечать возникновение отеков нижних конечностей при длительной ходьбе.
При опросе выяснилось, что пациент активно занимается спортом (а именно борьбой), при этом, несмотря на многократные систематические тренировки и соблюдение сбалансированной высококалорийной диеты, масса тела снижается, в том числе за счет мышечной ткани. Стремясь изменить ситуацию, пациент увеличивал объем потребляемой пищи, однако тенденция к потере веса сохранялась.
ЭНПЖ встречается у каждого третьего пациента с СД2 и каждого второго с СД1. Диагностика ферментной недостаточности предусматривает достаточно простой алгоритм и основана в значительной степени на клинических проявлениях
При осмотре — масса тела 62 кг, рост 172 см, ИМТ — 20,9 кг/м2.
В анамнезе (что примечательно) — множественные переломы мелких костей (кости кисти и голеностопного сустава), возникавшие во время привычных тренировок.
Самоконтроль гликемии по глюкометру нерегулярный — 2–3 раза в неделю. При лабораторном обследовании гликированный гемоглобин 11,2%, глюкоза при поступлении 22,4 ммоль/л. Навыком подсчета углеводов по системе хлебных единиц пациент не владеет, коррекцию доз инсулина в зависимости от уровня гликемии и количества углеводов не проводит. Пациент не хотел принимать активного участия в контроле за заболеванием и придерживался базис-болюсной инсулинотерапии по фиксированной схеме: базальный инсулин гларгин 300 ЕД/мл по 30 ЕД и инсулин ультракороткого действия аспарт по 10–12 ЕД перед приемами пищи вне зависимости от гликемии и объема потребляемых углеводов. Таким образом, суточная доза инсулина составляет 1 ЕД/кг, что является чрезмерным для массы тела нашего пациента. На фоне проводимой инсулинотерапии пациент предъявлял жалобы на гипогликемические состояния, проявляющиеся легкой нейрогликопенической симптоматикой, в среднем 1 раз в 3 дня.
Несмотря на длительный стаж СД и плохой контроль основного заболевания, пациент не предрасположен к развитию микрососудистых осложнений СД. Из поздних осложнений были диагностированы: непролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз; диабетическая нефропатия, ХБП С1А2; дистальная диабетическая полинейропатия, сенсорная форма, симметричный тип.
При осмотре голеней отмечено большое количество расчесов и ран на разной стадии заживления, прикрытых струпом, размером от 1 до 2,5 см. На латеральной поверхности рук в области локтевых суставов — одиночные эритематозно-сквамозные бляшки размером до 2 см. Со слов пациента, раны иногда появляются спонтанно, иногда в результате расчесывания. В местах введения инсулина на передней поверхности бедер отмечены участки липодистрофий (ошибки лечения, которые подтверждают сделанный ранее вывод о неудовлетворительном контроле заболевания).
Не менее примечательным стало наличие у молодого мужчины остеопороза, осложненного компрессионным переломом Th12-L1, который он получил при падении с высоты собственного роста. По результатам рентгеновской денситометрии тазобедренных суставов и поясничного отдела позвоночника минеральная плотность костной ткани (МПКТ) в проксимальном отделе бедренной кости составляет по Z-критерию –1,8 SD, что соответствует остеопении, а МПКТ поясничного отдела позвоночника L2-L5 составляет по Z-критерию –2,5 SD, что соответствует остеопорозу.
По данным лабораторных исследований (табл.), несмотря на соблюдение высокобелковой диеты, у пациента отмечается дефицит альбумина и общего белка, дефицит витамина В12 и выраженный дефицит витамина D. В целях исключения андрогенного дефицита, способствующего развитию остеопороза, проведено исследование тестостерона. Для верификации причины гипопротеинемии определен уровень суточной экскреции микроальбумина с мочой (МАУ), он составил всего 98 мг/сут.
С целью подтверждения наличия ЭНПЖ определена панкреатическая эластаза в кале — 101 мкг/грамм (норма>200). Таким образом, у пациента имел место поливитаминно-минерально-белковый дефицит, обусловленный мальабсорбцией. Учитывая показатели тестостерона, находящиеся в пределах референсных значений, можно сделать заключение, что остеопороз также явился следствием витаминно-минерально-белкового дефицита.
На основании вышеизложенного пациенту был выставлен диагноз.
Основной диагноз: сахарный диабет 1‑го типа. Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 6,5%. Остеопороз тяжелого течения (дефицит витамина D, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы), осложненный компрессионными переломами тел Th12-L1.
Осложнения основного заболевания: OU диабетическая непролиферативная ретинопатия. Диабетическая нефропатия, ХБП С1А2. Дистальная диабетическая полинейропатия, сенсорная форма, симметричный тип.
Сопутствующие заболевания: экзокринная недостаточность поджелудочной железы. Дерматит верхних и нижних конечностей. Гипопротеинемия. Дефицит витамина В12. Выраженный дефицит витамина D.
Пациенту назначено следующее лечение. По результатам гликемического контроля были скорректированы дозы инсулина: базальный инсулин гларгин 300 ЕД/мл по 27 ЕД подкожно в 22:00, инсулин ультракороткого действия подкожно перед каждым приемом пищи, содержащим углеводы, с учетом индивидуальных углеводных коэффициентов: перед завтраком 1 ХЕ: 1 ЕД, перед обедом 1 ХЕ: 1 ЕД +1 ЕД, перед ужином 1 ХЕ: 1,5 ЕД. Пациент прошел обучение подсчету углеводов по системе хлебных единиц и коррекции доз инсулина с учетом гликемии.
Также была инициирована терапия нагрузочными дозами витамина D (по 50000 МЕ в неделю), витамином В12 по 500 мкг в сутки. Исходя из предположения, что развитие дефектов кожных покровов обусловлено дефицитом жирорастворимых витаминов А и Е, были назначены токоферол+ретинол 100 мг+100000 МЕ.
Помимо прочего была инициирована ферментная заместительная терапия капсулированным панкреатином в минимикросферах по 50000 ЕД с основными приемами пищи и по 10000–20000 ЕД с перекусами.
По результатам проведенного лечения на восьмой день госпитализации у пациента отмечалась тенденция к заживлению старых ран и отсутствию возникновения новых, уменьшению кожного зуда, исчезли судороги, снизилась вариабельность гликемии в течение дня. Также на фоне проводимой терапии масса тела увеличилась на 1 кг. Пациент отмечал комфортное пищеварение, кал стал более оформленным, улучшилось его качество, однако признаки мальдигестии (креаторея, стеаторея) сохранялись. Пациенту показана пожизненная заместительная терапия адекватными дозами полиферментных препаратов.
Заключение
ЭНПЖ встречается у каждого третьего пациента с СД2 и каждого второго с СД1. Диагностика ферментной недостаточности предусматривает достаточно простой алгоритм и основана в значительной степени на клинических проявлениях. Сочетание симптомов нарушенного переваривания или всасывания (мальдигестии или мальабсорбции: диарея, вздутие, метеоризм, колики, боль), нутритивных лабораторных маркеров (дефицит жирорастворимых витаминов, белка, микроэлементов) и низкий уровень панкреатической эластазы в кале позволяют верифицировать диагноз. Наличие двух из трех составляющих дает возможность говорить, что мы, скорее всего, имеем дело с ЭНПЖ.
Очень важно оценивать состояние мышечной ткани у пациентов с ЭНПЖ. С этой целью возможно проведение биоимпедансометрии или оценки окружности мышц на уровне середины плеча. Также необходим контроль динамики веса пациента и сопоставление полученных результатов с режимом питания.
Пациенты с СД и ЭНПЖ нуждаются в пожизненной ферментной заместительной терапии в адекватных дозировках. В норме поджелудочная железа вырабатывает 360000–720000 ЕД липазы на каждый прием пищи. Для предотвращения мальабсорбции важно обеспечить поступление липазы в объеме 7,5% от нормы, то есть 40000–50000 ЕД на основной прием пищи и 10000–20000 ЕД на перекусы. Важно использовать капсулированные препараты панкреатина, содержащие минимикросферы, способные обеспечить адекватное пищеварение.
При выявлении двух из трех признаков ЭНПЖ необходима пожизненная ферментная заместительная терапия по 40000–50000 ЕД препаратов панкреатина/полиферментных препаратов на основной прием пищи, а при подозрении на ЭНПЖ на основании клинической картины возможно назначение ферментной заместительной терапии ex juvantibus в течение 4–6 недель.
В заключение необходимо подчеркнуть, что важность ферментной заместительной терапии при СД сопоставима с терапией других сопутствующих патологий у таких коморбидных пациентов. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы негативно влияет на общее состояние пациентов с СД и снижает эффективность основной терапии, а назначение ферментной заместительной терапии способствует улучшению самочувствия и гликемического контроля