Артериальная гипертензия почти всегда становится неизменным спутником сахарного диабета 2‑го типа. Что объединяет эти заболевания, как оценить риск их прогрессирования и какую тактику лечения выбрать, чтобы предотвратить сердечно-­сосудистую катастрофу? Об этом в интервью обозревателю газеты «Парадигма» Татьяне Шемшур рассказал доцент кафедры факультетской терапии Сеченовского университета Минздрава России, к.м.н. Антон РОДИОНОВ.

— Антон Владимирович, выступая на съезде «Эндокринология столицы — 2024», вы отметили, что в основе патогенетических механизмов СД2 и сопутствующих ему ХБП и ССЗ лежат воспалительные процессы, которые приводят к повреждению эндотелия и дальнейшим сосудистым осложнениям. Возникает вопрос, можно ли выявить эти процессы на ранних этапах, если да, то с помощью каких маркеров?

— Роль воспаления в патогенезе атеросклероза обсуждают с середины прошлого века. На сегодняшний день взаимосвязь между воспалением и атеросклерозом мы представляем себе примерно так: макрофаги, а точнее, пенистые клетки, накапливаются в атеросклеротической бляшке и продуцируют провоспалительные цитокины (интерлейкин 1‑бета, интерлейкин 6, фактор некроза опухолей-­альфа), которые, в свою очередь, усиливают атерогенез. Есть и более сложные механизмы, связанные с активацией металлопротеиназ матрикса, молекул клеточной адгезии и так далее.

Существует ли возможность оценить эти показатели количественно? Да, существует, хотя и не везде.

Концентрацию интерлейкинов и ФНО-альфа, а также уровень высокочувствительного СРБ может определить любая крупная лаборатория, но для остальных маркеров необходимы специализированные реактивы и оборудование, доступные только в научно-­исследовательских центрах.

Гораздо существенней другой вопрос — количественная оценка этих белков пока не имеет практической значимости из-за низкой специфичности. Их уровень может быть повышен и при микровоспалительном процессе, связанном с атерогенезом, и при хроническом воспалении из-за пародонтоза. Именно поэтому современные клинические рекомендации предлагают воздерживаться от определения биомаркеров в рутинной стратификации риска осложнений атеросклероза.

Главная ошибка ведения коморбидного пациента с множественными метаболическими нарушениями – это «лечение анализов» без учета влияния на прогноз

— Изменения в эндотелии на фоне накопления излишней массы тела происходят постепенно, задолго до первых клинических проявлений атеросклероза и нефропатии. В каком случае стоит назначать пациенту препараты, влияющие на эндотелиальную функцию, — блокаторы РАС, статины, ингибиторы ДПП‑4?

— Превентивная кардиология последних десятилетий использует риск-ориентированный подход к профилактике атеросклеротических сердечно-­сосудистых заболеваний (АССЗ). Вы совершенно справедливо упомянули блокаторы РАС. Классические исследования этих препаратов еще в конце 20 века доказали пользу блокады РАС в профилактике риска сердечно-­сосудистых заболеваний.

Статины — это следующий барьер на пути сердечно-­сосудистых событий. Однако мы назначаем их не просто формально, потому что у пациента высокий холестерин, а потому что у него высокий риск кардиоваскулярных осложнений, который мы рассчитываем при помощи шкал SCORE и SCORE‑2.

Ниша применения ингибиторов ДПП‑4 формально ограничена установленным диагнозом сахарного диабета, данных о роли этой группы препаратов в первичной профилактике сердечно-­сосудистых событий пока нет.

— Если вернуться к вопросу о назначении статинов, могут ли врачи использовать какие‑то дополнительные, более точные инструменты, кроме шкал SCORE и SCORE‑2?

— Конечно, шкалы SCORE и SCORE‑2 неидеальны, они ограничены лишь тремя модифицируемыми факторами, но пока ничего лучшего для российской популяции мы с вами не имеем. Чтобы построить персонализированную мультимодальную модель риска для каждого конкретного пациента, нужны большие качественные данные и мощные нейросети. Но рано или поздно мы к этому обязательно придем.

Исследования последних лет показали, что НАЖБП почти в два раза повышает риск сердечно-­сосудистых катастроф и сердечной недостаточности

— В США сейчас рекомендуют пользоваться шкалой PREVENT, она учитывает гораздо больше данных о пациенте. Можем ли мы внедрять ее в нашу клиническую практику?

— Да, шкала PREVENT, которую вы упомянули, это и есть попытка создать более современный калькулятор риска, учитывающий не только статус курения, уровень давления и липидов, но еще и рСКФ, гликированный гемоглобин, индекс массы тела и ряд других факторов. Меня, кстати, очень порадовал один из факультативных ее показателей — поч­товый индекс. Зная местожительство пациента, система может оценить и социальные риски. Однако вряд ли мы можем рекомендовать этот калькулятор для наших врачей, он не валидизирован для российской популяции. А американская популяция совершенно другая — и в генетическом плане, и социальном.

Возвращаясь к обсуждению шкалы SCORE‑2, я меньше всего склонен считать, что ее цветовой градиент — это безусловный схоластический инструмент для того, чтобы решать, кому нужны статины, а кому нет. Врач должен принимать во внимание и другие факторы. Есть хорошее понятие — толерантность к неопределенности, т. е. способность человека принимать решение в условиях недостатка информации. Первичная профилактика — это всегда некая серая зона со множеством постоянно меняющихся переменных. И врач, назначая статины, всегда должен их взвешивать.

— Какие показатели стоит учитывать в первую очередь?

— Это семейный и социальный анамнез, индекс массы тела, скорость клубочковой фильтрации, наличие болезней печени, хронических воспалительных заболеваний. Допустим, липидный профиль остается неизменным в течение нескольких лет, а масса тела начинает расти, развивается метаболическая жировая болезнь печени… Суммарный риск становится выше, а значит, целевой ЛПНП должен стать более низким. Наличие субклинического атеросклероза, например, обнаружение гемодинамически незначимых стенозов при плановом дуплексном сканировании сонных артерий — показание к назначению статинов независимо от уровня ЛНП.

Напротив, даже относительно высокие показатели общего холестерина и ЛНП у молодых пациентов без дополнительных факторов риска — повод для динамического наблюдения, а не для фармакотерапии. Вряд ли нужно лечить статинами 30‑летнюю некурящую женщину с высоким ЛНП, но неосложненным семейным анамнезом, без ожирения, гипертонии и диабета. В сомнительных случаях можно сделать дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и/или оценить коронарный кальциевый индекс.

А вот наличие АССЗ или СД 2‑го типа — безусловное показание к назначению гиполипидемической терапии, зачастую комбинированной и высокодозовой, независимо от уровня ЛНП.

Есть такое понятие — толерантность к неопределенности, т. е. способность человека принимать решение в условиях недостатка информации. Первичная профилактика — это всегда некая серая зона с множеством постоянно меняющихся переменных

— Может ли быть причиной повышения ЛПНП неалкогольная жировая болезнь печени и какую тактику лечения при этом следует избирать, если у пациента нет атеросклеротических изменений сосудов?

— Неалкогольная (она же метаболическая) жировая болезнь печени — строго говоря, не причина повышения ЛНП, но частый сопутствующий фактор риска в рамках кардиоренометаболического синдрома. Основная причина гиперхолестеринемии — генетические факторы: моногенное наследование при семейной гиперхолестеринемии или полигенное — при классической умеренной гиперхолестеринемии. Однако НАЖБП, будучи заболеванием с очевидным воспалительным компонентом патогенеза, может способствовать прогрессированию атеросклероза.

Исследования последних лет показали, что НАЖБП почти в два раза повышает риск сердечно-­сосудистых катастроф и сердечной недостаточности. Недаром в 2022 г. Американской ассоциацией сердца был подготовлен консенсус, посвященный НАЖБП и сердечно-­сосудистому риску. Будущее фармакотерапии НАЖБП — это вовсе не гепатопротекторы, а хорошо знакомые нам противодиабетические препараты: арГПП‑1, ингибиторы НГЛТ‑2 и тиазолидиндионы, которые в клинических исследованиях продемонстрировали собственное антифибротическое действие.

— У пациентов с СД2 и ожирением (при условии, что эти заболевания еще не сопровождаются такими клиническими проявлениями, как АД, альбуминурия) клинические проявления заболеваний очень схожи. Будет ли для них отличаться схема стартовой терапии?

— У пациентов с СД2 и ожирением следует рассмотреть как минимум две группы препаратов, которые не только снижают уровень глюкозы в крови, но и могут помочь пациентам похудеть. В первую очередь это агонисты рецепторов ГПП‑1, которые стимулируют выработку инсулина и усиливают чувство насыщения, снижают аппетит. Во-вторых, это ингибиторы НГЛТ‑2 со своими многочисленными плейотропными эффектами.

Если же говорить о пациентах с ожирением без диабета, то им могут быть показаны препараты из группы арГПП‑1. Результаты исследования SELECT, опубликованного в ноябре 2023 г., демонстрируют не только снижение веса на фоне терапии, но и улучшение сердечно-­сосудистого прогноза у пациентов с ожирением.

Более того, сейчас появляются первые, пока, правда, небольшие исследования о положительном влиянии арГПП‑1 на прогноз пациентов с сердечней недостаточностью, неалкогольной жировой болезнью печени, так что, похоже, потенциал препаратов инкретинового ряда очень высок. Со временем на рынке появятся инкретиномиметики двой­ного действия, влияющие не только на ГПП‑1, но и на глюкозозависимый инсулинотропный полипептид, и даже тройного — влияющие на рецепторы ГПП‑1, ГИП и глюкагона.

Ожирение является достаточно значимым фактором риска сердечно-сосудистых событий, и, хотя оно не входит в классические калькуляторы, его следует учитывать при назначении терапии

— А если ожирение или сахарный диабет 2‑го типа осложняются артериальной гипертензией и фибрилляцией предсердий? Как меняется терапия?

— Как минимум, добавляются антигипертензивные препараты и антикоагулянты. Лечение артериальной гипертензии у пациента с диабетом проводят по общим правилам, можно использовать все классы антигипертензивных препаратов, но в первую очередь, конечно, блокаторы РАС и антагонисты кальция. В случае сочетания СД и АГ вдвой­не важно мониторировать СКФ и альбуминурию, чтобы своевременно поставить диагноз ХБП и назначить максимально возможную нефропротективную терапию, я имею в виду не только блокаторы РАС, но и ингибиторы НГЛТ‑2 и новый нестероидный АМР финеренон.

Фибрилляция предсердий у пациента с СД — это дополнительный фактор риска тромбоэмболических осложнений, плюс один балл по шкале CHADS2-VASс, соответственно, всем таким пациентам следует рассмотреть назначение прямых пероральных антикоагулянтов с учетом функции почек. Если пароксизмальная ФП требует антиаритмической терапии, у такого коморбидного пациента важно учесть потенциальные лекарственные взаимодействия.

— У пациентов с большим стажем СД2 уже присутствуют многочисленные проявления кардиоренометаболического синдрома. Им приходится принимать и гиполипидемические, и антигипертензивные, и антикоагулянтные препараты. Однако часто возникает ощущение, что терапевты, которые в основном ведут таких больных, подбирают комбинацию препаратов буквально наощупь. Не поможет одно, поможет другое. Какие ошибки при этом чаще всего совершают врачи?

— На мой взгляд, главная ошибка ведения коморбидного пациента с множественными метаболическими нарушениями — это «лечение анализов» без учета влияния на прогноз. Как правило, у таких пациентов вся биохимия крови пестрит «красными флагами», и у врача возникает соблазн полечить каждый анализ в отдельности: назначить гепатопротектор для снижения печеночных трансаминаз, аллопуринол — для лечения бессимптомной гиперурикемии и т.  д. Прибавим сюда традиционную любовь врачей к терапии бессимптомной и клинически незначимой экстрасистолии, «сосудистой терапии» у пожилых…

Концепция кардиоренометаболического синдрома хороша тем, что она позволяет вывести в топ листа назначений препараты, воздействующие одновременно на разные компоненты этого синдрома: блокаторы РАС, статины, ингибиторы НГЛТ‑2, арГПП‑1.

Давайте возьмем для примера глифлозины — они не только обладают сахароснижающим действием, но и снижают уровень мочевой кислоты, положительно влияют на артериальное давление и массу тела, обладают потенциальным антифибротическим действием у пациентов с НАЖБП. Получается, что у одного препарата есть множество плейотропных эффектов, и это позволяет лечить несколько болезней «одной таблеткой».

Определение альбуминурии — самый дешевый и доступный метод оценки системной эндотелиальной дисфункции, а не только субклинической нефропатии, как считали раньше

— Микроальбуминурия является самым ранним клиническим проявлением сосудистого поражения, однако она может выявляться и при других состояниях. Часто при этом пациенты попадают в серую зону по сердечно-­сосудистым осложнениям. Какие дополнительные методы обследования можно порекомендовать в этих случаях?

— Действительно, определение альбуминурии сегодня представляет собой самый дешевый и самый доступный метод оценки системной эндотелиальной дисфункции, а не только субклинической нефропатии, как считали раньше. С одной стороны, выявление альбуминурии требует тщательного скрининга и модификации всех классических факторов риска — от гипергликемии и гиперурикемии до злоупотребления некоторыми лекарственными препаратами, в частности НПВП. С другой стороны, даже при нормальной скорости клубочковой фильтрации альбуминурия является основанием для диагностики хронической болезни почек и, соответственно, назначения нефропротективной терапии.

— На артериальную гипертензию жалуются пациенты и без ожирения или СД2, и могут ли цифры 140/80 мм рт. ст. свидетельствовать о развитии заболевания? Какая тактика предпочтительна в этом случае?

— Диагностика артериальной гипертензии — это чуть сложнее, чем просто один раз измерить артериальное давление. В вашем примере 140/80 мм рт. ст. — это всего лишь однократно полученные значения на тонометре. Практика показывает, что врачи всего мира измеряют офисное АД с техническими погрешностями: зачастую отсутствует период покоя, пациент сидит в неправильной позе, используют манжету несоответствующего размера и т.  д. Не будем забывать и про феномен «гипертонии белого халата».

При выявлении «пограничных» значений АД на амбулаторном приеме показано проведение суточного мониторирования АД либо тщательного самоконтроля АД в течение нескольких дней-недель. Это позволяет избежать гипердиагностики артериальной гипертензии. Чрезмерное снижение АД, особенно у пожилых пациентов, опасно возникновением асимптомной гипотонии, что увеличивает риски падений, церебральных и коронарных катастроф. Как говорится, «в стремлении помочь ближнему своему главное — не перестараться».

Будущее фармакотерапии НАЖБП — это арГПП‑1, ингибиторы НГЛТ‑2 и тиазолидиндионы, которые в клинических исследованиях продемонстрировали собственное антифибротическое действие

— Если все же АД действительно стало постоянно подниматься за отметку 140–150 мм рт. ст., врачу приходится делать выбор между БРА и иАПФ. Что предпочесть?

— В принципе, это взаимозаменяемые препараты, в исследовании ONARGET ингибиторы АПФ и сартаны продемонстрировали сопоставимое улучшение прогноза. Сейчас чаще назначают БРА, поскольку они обладают более длительным действием, лучше переносятся. Однако при сердечной недостаточности обычно стартуют с иАПФ.

Кстати, в нашем арсенале появился еще один интересный препарат, это нестероидный антагонист минералокортикоидных рецепторов. Он рекомендован пациентам с сахарным диабетом 2‑го типа и хронической болезнью почек, т. е. показанием для его назначения должно быть либо снижение рСКФ <60 мл/мин, либо альбуминурия при любых значениях рСКФ.

Сегодня, к счастью, в руках врача очень много инструментов для ведения коморбидных пациентов. Следует только помнить об основном принципе кардиовас­кулярной профилактики: мы лечим не анализы, а пациента.