Неудовлетворенный спрос на донорские органы человека заставляет ученых искать другие источники трансплантатов — животных. Однако на пути внедрения ксенотрансплантации пока существует множество препятствий, включая иммунологически опосредованное отторжение пересаженных органов, их метаболическую или молекулярную несовместимость с человеческими тканями, этические проблемы и риск инфекций, которые могут передаваться от доноров к человеку. Можно ли в ближайшем будущем рассчитывать на решение этих вопросов или стоит использовать другие возможности для того, чтобы вернуть человеку утраченные жизненно важные функции? Об этом обозреватель газеты «Парадигма» Татьяна Богданович поговорила с директором НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. ак. В. И. Шумакова Минздрава России, главным внештатным специалистом трансплантологом Минздрава России академиком РАН Сергеем ГОТЬЕ.

— Сергей Владимирович, cкажите, какие опасности подстерегают человечество, прибегающее к ксенотрансплантации в поисках альтернативы дефицитным донорским органам?

— История ксенотрансплантации насчитывает несколько десятилетий. В качестве первых доноров использовались шимпанзе и другие приматы, но в отсутствие генной инженерии приходилось применять сверхвысокие дозы иммунодепрессантов, что, в конечном итоге, приводило к неудачам. Сейчас многое поменялось — ставку делают на генно-­модифицированные органы. Однако даже в этом случае ксенотрансплантация пока является достаточно спорным методом вследствие очень многих причин. Один из основных вопросов, который возникает при ксенотрансплантации: насколько донорский орган животного будет соответствовать в генетическом плане человеческому организму?

Хотя зародыш свиньи подвергается генной модификации и явный иммунологический конфликт и опасность отторжения органа отсутствуют, полной ясности в этом вопросе не существует.

— Можно ли отнести к серьезным рис­кам ксенотрансплантации возможность заражения человека зоонозными вирусными инфекциями?

— Это основная проблема, требующая решения. Оба случая трансплантации сердца осложнились инфицированием свиным цитомегаловирусом.

Один из основных вопросов, который возникает при ксенотрансплантации: насколько донорский орган животного будет соответствовать в генетическом плане человеческому организму?

— Насколько почки свиньи могут удовлетворять потребностям человеческого организма?

— Почки свиньи содержат меньшее количество нефронов, чем у человека. Кроме того, почка должна не только обеспечивать мочевыделительную функцию, но и вырабатывать эритропоэтин, компоненты ренин-­ангиотензин-альдостероновой системы.

В частности, один из способов повышения числа функционирующих нефронов может заключаться в пересадке сразу двух почек. Такой опыт имеется при трансплантации человеческих органов. Во многих странах, в том числе и у нас, пожилым людям пересаживали почки от пожилых доноров. Понятно, что они имеют сниженную функцию, однако трансплантация сразу двух почек позволяет им справляться с нагрузкой. С точки зрения хирургического и анестезиологического подходов такая операция достаточно проста.

— Ксенотрансплантация — пока по большей части наука. Конечно, есть огромный запрос на поиск альтернативы, технологий, которые бы существенно сократили потребность в человеческих донорских органах. Но все же к числу опасений, наверное, следует прибавить и этические аспекты — это эксперименты на людях, хоть и с их согласия…

— Безусловно, необходимо задуматься об этической стороне проблемы. Люди могут соглашаться на такую экспериментальную операцию тогда, когда они не видят реальной перспективы получить человеческий орган. Судя по всему, это произошло и с 62‑летним американцем, который получил почку свиньи. Напомню, что несколько раньше было две попытки пересадить людям свиное сердце, хотя у пациентов были прямые показания к жизнесберегающим операциям и они имели право на получение человеческого трансплантата, но им в этом было отказано. Зато было предложено участие в экспериментах по ксенотрансплантации, однако для больных оно закончилось неудачей. Причем в первом случае уже через месяц после пересадки стало ясно, что свиное сердце не справляется. Тем не менее пациенту даже не попытались заменить сердце животного на человеческое. Мне кажется, что этика в данном случае была не на высоте. Человек, который согласился на операцию, совершаемую скорее из научных целей, был достоин того, чтобы в случае, когда что‑то пошло не так, получить человеческое сердце. Но…

— Да, не очень красивая история… При том, что у пациентов, нуждающихся в трансплантации сердца, есть очевидные шансы дождаться человеческого органа.

— Да. Это так. Что касается почек, то больные, ожидающие подходящий орган, привязаны к диализу по нескольку лет. И конечно, было бы замечательно снабдить всех свиными почками и решить проблему заместительной терапии. Однако пока это не проработано и сопряжено с очень большими рисками.

Но я ни в коем случае не считаю, что эти исследования надо прекратить. Наоборот, ими стоит заниматься. Но пока рассчитывать на решение проблем донорства за счет забора органов у животных не приходится.

Больные, ожидающие подходящий орган, привязаны к диализу по нескольку лет. И конечно, было бы замечательно снабдить всех свиными почками и решить проблему заместительной терапии. Однако пока это не проработано и сопряжено с очень большими рисками

— Но почему тогда ксенотрансплантации уделяется такое большое внимание в США? Ведь там ресурс человеческих трансплантатов уж точно не меньше, чем у нас.

— Не только в США, но и в Китае. Эти две страны являются несомненными лидерами в этой области, по сути, они ведут соревнования в редактировании генома. Но пока неизвестно, сколько времени нужно для того, чтобы эта технология перестала быть экспериментальной.

— Получается, что в России подобные исследования ведутся, но не являются приоритетными в решении проблемы дефицита донорских органов. В таком случае возникает вопрос: на чем сосредоточены интересы отечественных ученых-­трансплантологов?

— У нас сейчас развиваются два очень перспективных направления, у которых есть большой потенциал. Во-первых, это создание тканеинженерных конструкций, благодаря которым возможно восстановление утраченных органов. По сути, этот метод заключается в выращивании различных тканей на искусственном трехмерном каркасе — специально выращенном, синтезированном или сконструированном, есть различные технологии. На этом каркасе размещаются клетки соответствующего органа, которые затем начинают размножаться либо в специальных средах, биореакторах, либо в определенной биологической модели — в организме животного. Пока ведутся эксперименты с клетками поджелудочной железы, гепатоцитами и хрящевыми клетками, которые в совокупности со стволовыми клетками дают возможность получить соответствующую ткань. Это реальный продукт, который уже в обозримом будущем позволит замещать утраченные органы.

Второе направление — это создание механических устройств для протезирования и налаживания функции утраченных органов. Сейчас в условиях военных действий увеличился поток пациентов, которые нуждаются в восстановлении конечностей. Мировой опыт показал, что при трансплантации руки или ноги без очень жесткой иммуносупрессивной терапии не обойтись, и даже в этих случаях донорский орган в конце концов теряет свои функции. А вот качественные бионические протезы, которые в состоянии распознавать импульсы от нервной системы, гораздо лучше подходят для замещения утраченного органа.

У нас есть и другие хорошие наработки. Например, насос, который функционирует вместо сердца.

Но главное, мы просто обязаны увеличивать число пересадок почки от человеческих доноров. В том числе и потому, что это экономически выгодно. Так, лечение пациента на гемодиализе с учетом всех лекарственных препаратов стоит нашему государству около полутора миллионов руб­лей в год. А трансплантация почки обходится в 900 тысяч, причем это однократные затраты. Все последующие обследования, иммуносупрессивная терапия значительно дешевле гемодиализа. При этом в 2023 году в нашей стране впервые сделано более 3 тысяч трансплантаций органов, из них в 2 тысячах случаев пересаживались почки.

— А если говорить о почке? Может быть, стоит сделать приоритетом создание миниатюрных диализных аппаратов, которые легко носить в кармане?

— Такие работы, конечно, ведутся, но они пока далеки от завершения.

Если мы не будем сейчас в стране упорно развивать обычную донорскую программу в каждом регионе, мы оставим без помощи тысячи больных, которые имеют все шансы выжить

— Самая многочисленная группа претендентов на донорскую почку или же сразу на два органа (почки и поджелудочную железу) — пациенты с сахарным диабетом. Насколько часто проводятся в России такие операции?

— У нас накоплена успешная практика пересадки поджелудочной железы вместе с почкой больным с диабетической нефропатией, такие операции не часты, но более ста пациентов живут с новым качеством жизни. Это очень правильное решение, и мы его, конечно, при необходимости используем. Однако в то же время наши долгосрочные наблюдения позволяют утверждать, что трансплантация только почки (без пересадки поджелудочной железы), но с последующим хорошим контролем диабета, также позволяет добиться отличных результатов.

— Но именно эта задача для диабетиков остается самой сложной?

— Знаете, когда пациент стоит перед выбором — умереть или поддерживать оптимальный уровень сахара, — как правило, разум торжествует, и больной выбирает контроль диабета. Тем более что у человека за плечами горький опыт жизни на диализе. Кроме того, после трансплантации почки диабет контролировать легче, чем на диализе.

— В Москве у пациентов, нуждающихся в трансплантации, есть реальный шанс дождаться органа. А в регионах? Как вы считаете, модель организации донорства, которая создана в Москве, может быть тиражирована в другие регионы?

— Я считаю, что почка должна пересаживаться по месту жительства пациента. Между прочим, каждый регион тратит значительные суммы на гемодиализ. Если вместо гемодиализа пациентам будут делать трансплантацию, то экономическая выгода несомненна.

Мы к этому и стремимся, активно внед­ряя этот алгоритм работы в регионы. Для нормальной работы трансплантационной службы необходимо обучение специалистов-­трансплантологов. Да, мы приглашаем их в наш центр на двухнедельный курс, но организация полноценной работы нового центра требует не менее года подготовки.

Мы очень активно помогаем регионам. Сейчас уже 38 субъектов Федерации в 68 центрах трансплантации осуществляют трансплантацию органов.

Примером может служить Красноярская краевая больница, там три программы по пересадке — почек, печени и сердца. В Казанской республиканской больнице налажена трансплантация почек и печени, а в кардиоцентре — сердца.

Я считаю, что почка должна пересаживаться по месту жительства пациента. Между прочим, каждый регион тратит значительные суммы на гемодиализ. Если вместо гемодиализа пациентам будут делать трансплантацию, то экономическая выгода несомненна

— Сергей Владимирович, давайте подве­дем итоги. Итак, куда двигаться отечественной трансплантологии? Может, лучше спуститься с небес на землю и сконцентрировать усилия на традиционном донорстве, а эксперименты по пересадке органов от животных отложить «на потом»?

— Нет, конечно. Я думаю, что идти нужно в нескольких направлениях. Однако надо понимать, что, если мы не будем сейчас в стране упорно развивать обычную донорскую программу в каждом регионе, мы оставим без помощи тысячи больных, которые имеют все шансы выжить.

Что же касается ксенотрансплантации, то мы активно следим за этим направлением. Со временем, я думаю, и мы будем внедрять в практику другие технологии, но это довольно долгий путь. Любая революция в медицине занимает не один десяток лет.