Джоконда… Шедевр кисти Леонардо да Винчи, созданный в 1503–1506 годах. Если присмотреться к лицу Моны Лизы, можно заметить характерные для нарушения липидного обмена изменения кожи. Именно это вызвало интерес бельгийского ревматолога Яна Декукера, увлекавшегося поиском недугов персонажей на полотнах великих мастеров. В 2004 году он обратил внимание на ксантелазму в углу левого глаза загадочной Моны Лизы и на ксантому на наружной поверхности ее правой кисти. Обнаруженные признаки могут свидетельствовать о наследственном нарушении обмена липидов, что приводит к ранним сердечно-­сосудистым событиям, довольно часто — фатальным. А по распространенной версии, Мона Лиза умерла рано — ей было 37 лет… Стройная теория, не правда ли? Но есть одно «но». Давайте по порядку…

Татьяна Кирсанова, терапевт, нефролог, старший научный сотрудник отделения репродуктивной гематологии и клинической гемостазиологии НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова, к.м.н.

Леонардо да Винчи (1452–1519) — великий итальянский художник, изобретатель и ученый — выдвигал идеи, намного опережавшие свое время. Для того, чтобы оценить и признать масштаб научных исследований Леонардо, человечеству потребовалось более 400 лет! Он значительно продвинул состояние знаний в области анатомии, астрономии, строительства, оптики и гидродинамики. И это известно многим. А вот о том, что Леонардо тщательно исследовал работу сердца, до сих пор мало кто знает. Формально Леонардо одним из первых описал атеросклероз. Он также описал и гемодинамическую функцию синусов Вальсальвы в механизме закрытия аортального клапана. Причем его описание было подтверждено научными исследованиями только в 1969 году!

Итак, где‑то между 1504‑м и 1508‑м годами да Винчи встретил в больнице Санта-­Мария-­Нуова во Флоренции очень старого человека, который утверждал, что ему сто лет и при этом он не ощущает какого-бы то ни было телесного недуга, кроме слабости и общей дряхлости. Так случилось, что жизнь старика закончилась внезапно, причем он умер в присутствии Леонардо и, как вспоминал в своих записках художник, «без какого‑либо движения или признака чего‑либо неладного». Тогда Леонардо делает нечто примечательное для человека без медицинского образования: производит вскрытие, «чтобы выяснить причину столь мирной смерти», и обнаруживает, «что она наступила от слабости вследствие недостаточности крови в крупной артерии, питающей сердце и другие органы ниже», которые он находит «очень сухими, сморщенными и увядшими».

Поскольку, как формулирует Леонардо, «артерия, питающая сердце», также питает «нижние члены», этот отрывок описывает не коронарную артерию, а, вероятно, аорту. Читаем великого мастера дальше: «Старики, обладающие хорошим здоровьем, чтобы дожить до старости, умирают из-за недостатка крови для существования организма, и это происходит из-за постоянного сужения прохода мезентериальных сосудов из-за утолщения их оболочек… И процесс от мезентериальных сосудов продолжается до тех пор, пока не затронет капиллярные сосуды, которые первыми полностью закрываются, и из этого получается, что старые боятся холода больше, чем молодые, и что те, кто очень стар, могут иметь кожу цвета дерева или сушеного каштана, потому что эта кожа почти не получает питания».

Важно понимать, что Леонардо не мог знать понятия циркуляции. Он рассматривал сосудистую систему как улицу с односторонним движением и поэтому считал, что сужение сосудов начинается вблизи источника питания, то есть пищеварительной системы.

Леонардо догадывался, что процесс старения связан с дегенерацией сосудов. Он выразил это одной из своих многочисленных метафор: «Старость действует на человека, как на апельсины, у которых кожура становится толще, а мякоть уменьшается по мере старения», выдвинув следующую теорию: «Я считаю, что если стенка сосуда, которую можно назвать оболочкой крови, что находится ближе к крови (внутри), увеличивается от неких питательных веществ и становится толще, то кровь будет хуже доходить до органов». Здесь подразумевается, что утолщение интимы происходит из-за отложения «продуктов питания» в протекающей крови, это напоминает роль холестерина в развитии атеросклероза.

Как будто тех споров, которые вызывала загадочная улыбка Джоконды на протяжении веков, недостаточно. Мона Лиза стала предметом новых споров. Теперь уже о причинах ее возможных болезней

Вскоре после вскрытия столетнего мужчины Леонардо произвел вскрытие двухлетнего ребенка: «Здесь я нашел все наоборот тому, что было в случае со стариком». Он делает интересное наблюдение: «Сосуды у стариков приобретают большую длину, а те, которые раньше были прямыми, искривляются, а оболочка утолщается настолько, что сосуд постепенно закрывается и останавливает движение крови». Леонардо, кроме того, замечает, что не сгущение крови затрудняет ток по сосудам, а кровь в сосудах не сгущается, потому что старая кровь непрерывно заменяется новой.

Извилистые сосуды у стариков представляли для Леонардо особый интерес: «Когда сосуды стареют, они теряют прямолинейность своих ветвей и становятся более складчатыми или извилистыми». Объяснение этому он находит в своих исследованиях по гидродинамике. В одной из записных книжек Леонардо рассказывает об эксперименте, в котором изучал процесс прохождения воды через стеклянную трубу. С помощью помещенных в воду мелких видимых частиц он обнаруживает, что течение в трубе не прямолинейное, а извилистое, как змея. Это объясняет, почему течение реки Арно (на которой стоит Флоренция) не прямое. Вода постоянно ударяется о берега, и со временем течение реки становится все более извилистым. Чем старше река, тем она извилистее, делает вывод Леонардо.

Вообще, говоря о научных изысканиях Леонардо, хочется отметить, что они примечательны многосторонним подходом к проблеме. И исследования атеросклероза не являются исключением, представляя собой четкое описание, объединяющее три отдельные области изучения — анатомию, гидродинамику и систему питания.

К написанию портрета 24‑летней Мадонны Лизы Марии де Герардини (в замужестве Лизы дель Джокондо) Леонардо приступил в 1503 году. Над картиной он работал почти 3 года. Мона Лиза — поясной портрет, считающийся архетипическим шедевром итальянского Возрождения, написанный маслом на панели из белого ломбардского тополя. Это самое известное, «самое посещаемое полотно» мира, ну и, конечно же, это самое пародируемое произведение искусства. Король Франции Франциск I приобрел Мону Лизу уже после смерти Леонардо в 1519 году, и с 1797 года она выставляется в Лувре. Мона Лиза — одна из самых ценных картин в мире.

Кто же такая Лиза Герардини? Как ни странно, знаем мы о ней удивительно много. В основном — благодаря нашему современнику, итальянскому искусствоведу, доценту Флорентийского университета Джузеппе Палланти. В течение многих лет все свое свободное время он посвящал изучению в тосканских архивах документов, касающихся самой Лизы и ее семьи. В результате ему удалось подробно реконструировать историю Джоконды.

Лиза родилась во Флоренции в 1479 году. Семья Герардини имела обширные земельные угодья во многих областях Тосканы, но в 1478 году эти территории были опустошены арагонскими вой­сками, так что к моменту рождения старшей дочери благосостояние семьи Герардини было разрушено. Без приданого рассчитывать на хорошую партию было невозможно. Но тем не менее наша героиня вышла замуж, и довольно удачно, по всей вероятности, по любви. А вот двум ее младшим сестрам пришлось стать монахинями.

Интересно, что напротив дома, в котором проживала семья Герардини, находилась нотариальная контора Пьеро да Винчи — отца Леонардо, и, вероятно, Леонардо знал Лизу еще до ее замужества.

Итальянское название картины «Джоконда» означает «веселая» («счастливая» или «веселая») – интересная игра слов от фамилии мужа Лизы, Джокондо

Итак, в возрасте 15 лет Лиза стала второй женой Франческо дель Джокондо. Его первая жена умерла при родах. К 1503 году, когда был заказан портрет, Франческо дель Джокондо купил новый дом, к этому моменту в семье родился второй сын, Андреа (первый мальчик умер во младенчестве). Всего же в семье Лизы и Франческо родилось шестеро детей.

Вернемся к основной задаче нашей публикации — займемся диагностическим поиском. Итак, выше я обращала внимание на признаки наследственной формы гиперлипидемии, описанные доктором Декукером: неправильной формы желтое пятно на внутреннем углу левого глаза Моны Лизы и мягкотканную бугристую четко выраженную припухлость тыльной поверхности правой руки над указательным пальцем, длиной около 3 см. Желтое пятно похоже на ксантелазму, а припухлость — на ксантому или липому.

Такие поражения кожи часто наблюдаются у людей, страдающих наследственными формами гиперлипидемии. Предполагается, что более веским доказательством являются изменения на дуге роговицы, однако на портрете мы этого признака не видим. Наблюдение ксантелазм в области глаз в сочетании с подкожной липомой тыла кисти у женщины в возрасте от 25 до 40 лет может указывать на раннюю гиперлипидемию. Как я уже говорила, в 2004 году, на момент, когда Декукер обратил на это внимание, считалось, что Мона Лиза умерла в возрасте 37 лет от неясной причины, а посему этот портрет, написанный в 1506 году, мог считаться первым запечатленным свидетельством семейной гиперхолестеринемии.

Но все эти предположения разрушил искусствовед Палланти! Он достоверно установил, что Лиза Джокондо прожила долгую по тем меркам жизнь, пережив своего мужа на два года. Умерла она в возрасте… 63 лет!

Стройную диагностическую теорию о семейной гиперлипидемии разрушил итальянский искусствовед Палланти, нашедший в архивах достоверную иформацию о смерти Моны Лизы

Мы с вами, коллеги, прекрасно понимаем, что факт столь поздней кончины опровергает диагноз семейной гиперхолестеринемии, предложенный Декукером. Действительно, вероятность такого заболевания у женщины, дожившей до 60 лет, особенно при отсутствии лечения, невелика. Тогда нужно изменить русло диагностического поиска, рассмотрев варианты, коих, кстати, множество, при которых развивается гиперлипидемия и происходят типичные изменения на коже.

Например, одной из самых загадочных болезней остается мембранозный гломерулонефрит, который представляет собой один из наиболее распространенных видов хронического гломерулонефрита в мире. Основным клиническим симптомом мембранозного нефрита является значительная протеинурия, а как мы знаем, одно из проявлений нефротического синдрома — гиперхолестеринемия, которая может сопровождаться появлением видимых маркеров, таких как ксантелазмы и ксантомы. Мембранозная нефропатия проявляется прогрессирующим диффузным утолщением клубочковой базальной мембраны, вызванным накоплением иммунных комплексов в субэпителиальной области клубочковых капилляров.

Мембранозный гломерулонефрит — один из наиболее распространенных видов гломерулонефрита, который поражает взрослую популяцию во всем мире независимо от этнической принадлежности. Он не является нозологической единицей, а представляет собой распространенный гистопатологический паттерн повреждения клубочков. Чаще всего (в 70–80% случаев) он возникает как проявление локальной аутоиммунной реакции, но также может быть следствием различных инфекционных, системных и иных процессов.

Мембранозный нефрит не был отдельным объектом исследований до 1956 года, когда Jones опубликовал свой новый метод окрашивания, который позволил рассмотреть базальную мембрану клубочка с большей контрастностью и, соответственно, детализацией. Однако только в 2009 году был открыт белок, рецептор фосфолипазы А2 М-типа, который позволяет не только диагностировать, но и определить прогноз для таких пациентов. Получается, только последние 10–15 лет явились прорывными в изучении данного вида патологии.

Почему я предположила такой вариант? Да потому что мембранозный гломерулонефрит обычно считается нефропатией с относительно хорошим прогнозом, ведь около 30% пациентов испытывают спонтанную ремиссию, а у большинства больных сохраняется функция почек.

Если бы не идеальная техника Леонардо, секрет которой до сих пор не открыт, мы могли бы более внимательно оценить ногти Джоконды, на которых при нефротическом синдроме бывают поперечные белые линии — линии Мюрке. Однако не все секреты картины раскрыты. Сфумато (техника рисунка да Винчи) продолжает ускользать от экспертов.

Есть и еще одна «свежая» тайна Джоконды. Ученые утверждают, что молодая женщина беременна! Новые результаты появились после самого обширного трехмерного лазерного и инфракрасного сканирования картины, проведенного специалистами Национального исследовательского совета Канады с целью выявить детали, ранее скрытые затемненной краской и лаком.

«Благодаря лазерному сканированию мы смогли обнаружить очень тонкую марлевую вуаль, которую Мона Лиза носила на своем платье, — рассказал Мишель Меню из Центра исследований и реставрации французских музеев в Париже. — Это было типичным для беременных того времени. К другим признакам беременности относятся немного другая поза и тот факт, что ее волосы собраны в пучок». Теория о беременности Моны Лизы всплывает не первый раз. В 1959 году британский врач Кеннет Д. Кил опубликовал в «Журнале истории медицины и смежных наук» статью, в которой настаивал на том, что у женщины с самой известной картины «отечная шея» вызвана увеличением щитовидной
железы, что является верным признаком беременности.

Как мы знаем, беременность сама по себе приводит к целому ряду физиологических изменений, в том числе к увеличению исходного уровня холестерина, так как из него «строятся» клеточные стенки будущего организма. Нарастание исходно повышенного уровня липидов могло стать значимым фактором риска для образования ксантелазм.

Кстати, в 2016 году в медицинской литературе появилась статья –­ описание случая спонтанной ремиссии мембранозной нефропатии во время беременности, позволившей женщине родить здорового доношенного ребенка.