Тонкая грань
В поисках диагноза и правильных назначений врачу приходится идти «по лезвию бритвы»
Многоликость, трудность диагностики и коварство течения ревматических заболеваний заставляют исследовать их механизмы на молекулярном, генетическом уровне, а также требуют объединения усилий врачей самых различных специальностей. На IV конгрессе с международным участием «Московская ревматология», проходившем 18–19 апреля, собрались врачи 15 клинических дисциплин. Доклады касались всех спектров проявления ревматических заболеваний, однако наиболее широко обсуждалась тема аксиального спондилоартрита и сопутствующих ему патологий. И в этом обзоре мы попытались буквально штрихами отметить наиболее важные сообщения, касающиеся этого и некоторых других вопросов.
Один центр, одни руки
Марьяна ЛЫСЕНКО
По словам главного врача ГКБ № 52, д. м. н. Марьяны Лысенко, выступившей на конгрессе с приветственным словом, московская ревматологическая сеть не только справилась с реорганизацией службы, но и добилась ощутимых успехов на этом пути. Принцип «один центр, одни руки», заключающийся в постоянном сопровождении пациента с ревматическим заболеванием, организации всех обследований и лечения в одной точке, оправдал себя. Марьяна Анатольевна отметила, что московский опыт может быть успешно масштабирован, поскольку команда врачей, которая сформировалась за эти годы, готова делиться своими знаниями как с профессиональным, так и с пациентским сообществом.
Павел НОВИКОВ
Учитывая важность мультидисциплинарного взаимодействия, проблеме коллегиальной работы ревматологов с врачами других профилей на конгрессе было посвящено несколько симпозиумов. Тесное взаимодействие врачей на разных уровнях, в центрах федерального и регионального подчинения, по словам заведующего ревматологическим отделением Клиники ревматологии, нефрологии и профпатологии им. Е. М. Тареева Сеченовского университета, к. м. н. Павла Новикова, обеспечивает своевременную диагностику заболеваний и хорошую преемственность лечения.
Такая разная боль в спине
Елена ХРОМОВА
Причин возникновения боли в спине множество, и первый врач, к которому чаще всего обращается пациент, — терапевт. Поэтому в научной программе мероприятия уделялось значительное внимание алгоритмам первичной диагностики этого симптомокомплекса. Носит ли заболевание специфический характер или вызывается дегенеративными изменениями позвоночника — от решения этого вопроса зависит и назначение эффективной терапии, и дальнейшая маршрутизация пациента.
Первые «красные флаги» заболеваний, которые прячутся под маской боли в спине, можно выявить после ряда уточняющих вопросов. Их обозначила в своем докладе врач-ревматолог МКНЦ им. А. С. Логинова ДЗМ Елена Хромова. Злокачественное новообразование в анамнезе, потеря веса, боли в покое или ночное время — повод направить пациента к онкологу, а об инфекционном поражении позвонков или дисков может свидетельствовать лихорадка и вирусное или бактериальное заболевание в анамнезе.
Тазовые расстройства, парезы нижних конечностей, нарушение чувствительности в области промежности характерны для синдрома поражения корешков «конского хвоста». В возрасте старше 50 лет и при признаках остеопороза, а также в случае приема глюкокортикостероидов, падения с высоты собственного роста велика вероятность компрессионного перелома позвонка. Жалобы на боль, онемение и нарастающую слабость в ногах обычно предъявляют пациенты с межпозвонковой грыжей и стенозом позвоночного канала.
В пользу воспалительного поражения позвоночника — аксиального спондилоартрита — будут говорить молодой возраст пациента, утренняя скованность, пробуждение во второй половине ночи от болей в спине и улучшение состояния после приема НПВС и двигательной активности. И в этом случае больного после рентгенографии таза, всех отделов позвоночника и лабораторных исследований необходимо отправить на консультацию к ревматологу.
Правильный ответ дает визуализация
Денис ПОДДУБНЫЙ
Своим опытом ранней и корректной диагностики аксиального спондилоартрита поделились специалисты из университетской клиники «Шарите» (Германия). Руководитель Клиники ревматологии «Шарите» профессор, д. м. н. Денис Поддубный озвучил основные правила, которые необходимо соблюдать, чтобы, с одной стороны, избежать гипердиагностики этого заболевания, а с другой — вовремя заметить характерные изменения на снимках. По его словам, до постановки диагноза нельзя опираться на классификационные критерии аксиального спондилоартрита, даже в случае появления болей в спине у относительно молодых людей и наличия характерных для него ассоциированных заболеваний, например увеита.
При дифференциальной диагностике аксиального спондилоартрита с другими воспалительными заболеваниями, безусловно, учитывают боль в спине, хороший ответ на НПВС, периферические и внесуставные проявления заболевания, семейный анамнез и результаты лабораторных исследований, в первую очередь наличие антигена HLA-B27 (у 80–95% пациентов), уровень СРБ и СОЭ (у 50–60% пациентов).
Однако клиническая картина, характерная для воспалительного заболевания позвоночника, при отсутствии визуальных изменений в костных тканях не дает оснований поставить диагноз аксиального спондилоартрита. И если говорить о специфичности методов визуализации, то КТ в большей степени удовлетворяет этому критерию, нежели рентгенография. При наличии подозрения на аксиальный спондилоартрит по результатам КТ (в случае визуализации участков воспаления костного мозга) для подтверждения диагноза пациента следует направить на МРТ.
Говоря о том, что может способствовать улучшению диагностики воспалительных заболеваний позвоночника, Денис Поддубный отметил важность создания онлайн-библиотеки клинических случаев и возможность проведения телемедицинских консультаций врач-врач. Специалистам также может помочь искусственный интеллект, о возможностях использования которого рассказал сотрудник отделения гастроэнтерологии, инфекционных болезней и ревматологии университетской клиники «Шарите» Михаил Протопопов. Пока это вспомогательный инструмент для сортировки изображений, однако он может освободить врачей от рутинной работы, например количественной оценки изображений. По точности оценки ИИ уже вышел на экспертный уровень, а иногда и превосходит его.
Михаил ПРОТОПОПОВ
Спондилоартрит и ВЗК. Устойчивая связь
Алена ЗАГРЕБНЕВА
Спондилоартритам, ассоциированным с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), был посвящен отдельный симпозиум конгресса «Московская ревматология». По мнению его участников, трудно определить, кто играет главную роль в этом тандеме. Однако у пациента с воспалительным заболеванием позвоночника риск ВЗК гораздо выше, чем в общей популяции. О том, какие вопросы и исследования помогут врачу выявить заболевание, рассказала главный внештатный специалист ревматолог ДЗМ Алена Загребнева. По ее словам, хотя спондилоартриты могут иметь различные проявления — аксиальные или периферические, при любой форме спондилоартрита может присутствовать домен ВЗК в виде болезни Крона или язвенного колита, как внескелетные проявления заболевания.
Клинические проявления ВЗК отмечаются не у всех пациентов, хотя его доля в структуре внесуставных проявлений анкилозирующего спондилита достаточно высока (рис. 1). Алена Загребнева подчеркнула важность перекрестной диагностики ревматолога и гастроэнтеролога. Если на прием приходит ревматологический пациент, ему обязательно следует задать вопросы о семейном анамнезе ВЗК, наличии хронической боли в животе, диареи, ректального кровотечения, афтозного стоматита, потери массы тела. Точно так же гастроэнтеролог при выявлении ВЗК должен выяснить, есть ли у пациента хронические боли в спине или в периферических суставах, дактилиты, энтезиты или увеит.
Единый патогенетический механизм воспалительных заболеваний
Юлия ГАВРИКОВА
ВЗК достаточно часто сопровождает спондилоартрит, однако далеко не всегда врачам удается увидеть взаимосвязь этих патологий. По словам врача-ревматолога ГКБ № 52 Юлии Гавриковой, недавние исследования подтвердили общий патогенез ВЗК и спондилоартрита, в основе которого лежат генетические мутации. Эти данные позволяют предполагать, что при лечении пациентов с такими воспалительными заболеваниями можно использовать комплексное патогенетически обоснованное лечение.
Поскольку и ВЗК, и спондилоартрит ассоциируются с главным комплексом гистосовместимости человека 1 типа HLA-B27, они имеют ряд характерных признаков: заболевания выявляются в молодом возрасте (до 40–45 лет), имеют персистирующее течение, встречаются в равной степени как у женщин, так и у мужчин. Чаще всего поражаются ткани, подверженные механическому стрессу, — связочный аппарат, стенки кишечника, кожа, сосудистая оболочка глаз.
Общими точками, объединяющими патологические процессы во всех этих случаях, являются моноцитарно-макрофагальное звено (основной поставщик ФНО) и Т-клеточное звено (отвечает за синтез провоспалительных цитокинов – ИЛ‑17, ИЛ‑22, ИЛ‑23). Совсем не обязательно, что под их влиянием будут одновременно запускаться воспалительные процессы во всех системах организма — главную роль играет провоцирующий фактор. Это может быть травма, инфекция или психоэмоциональный стресс, которые нарушают баланс цитокинов и вызывают дальнейшее воспаление.
Основная задача — снизить активность воспалительного процесса
Спондилоартрит — это гетерогенная группа заболеваний, в основе которых лежат генетические и иммунологические нарушения. Для них характерны не только аксиальные, но и периферические проявления, которые превалируют, например, при реактивном и псориатическом артрите, ВЗК и ассоциированном с ним артрите. Поэтому, назначая лечение, следует учитывать не только основные клинические проявления, но и возможность активизации других патологических процессов.
По мнению Юлии Гавриковой, назначая лечение пациентам со спондилоартритом, следует учитывать активность воспалительного процесса и преобладание аксиальных или периферических доменов. При острых процессах, когда задействовано моноцитарно-макрофагальное звено и у пациента наблюдается характерная клиническая картина с поражением опорно-двигательного аппарата, илиита, повышается температура тела, а также выявляется высокий уровень С-реактивного белка, хороший эффект могут приносить ингибиторы ФНО-α.
Если у пациента воспалительный компонент не так ярко выражен, о чем говорит более низкий уровень С-реактивного белка и менее острые проявления аксиального поражения и ВЗК, это свидетельствует скорее об активации Т-клеточного звена и снижении вероятности ответа на терапию иФНО-α. В этих случаях следует прибегать к воздействию на другие ключевые звенья, используя ингибиторы янус-киназ, ИЛ‑17, ИЛ‑12/23.
Ранняя терапия ГИБТ при ВЗК
Олег КНЯЗЕВ
Болезнь Крона и язвенный колит, ассоциированный с ревматическими заболеваниями, трудно поддается лечению и сопровождается тяжелым, иногда инвалидизирующим течением. Противовоспалительная терапия в основном ограничивается сульфасалазином, а при его неэффективности — ГКС, однако применение стероидов в гастроэнтерологии ограничивается 12 неделями. Затем приходится прибегать к генно-инженерным препаратам. Об основных принципах их выбора рассказал главный внештатный специалист гастроэнтеролог ДЗМ, д. м. н. Олег Князев. По его словам, как правило, ГИБТ назначают при тяжелом течении болезни Крона, резистентности к ГКС, противопоказаниях или неэффективности иммунодепрессантов.
Каждый гастроэнтеролог может без сложных лабораторных и инструментальных исследований оценить вероятность тяжелого течения болезни Крона и пойти по пути раннего назначения ГИБТ (в течение 2 лет после постановки диагноза).
Примерно в 50% случаев эти пациенты имеют 2 фактора риска, а в 17% — 3 фактора. К числу основных из них относится ранняя потребность в назначении ГКС, статус курильщика, выявление эпителиоидных гранулем и, что особенно важно, наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний и внекишечных проявлений ВЗК.
Воспалительные заболевания позвоночника. Ошибки терапии
Елизавета ЖИРУХИНА
О рекомендации ASAS/EULAR по ведению больных с аксиальным спондилоартритом рассказала врач-ревматолог ГКБ № 52 Елизавета Жирухина. Схема лечения прописана достаточно ясно, однако врачи общей практики, к которым может обратиться пациент, допускают несколько принципиальных ошибок. И первая из них — это назначение НПВС «по требованию». Отмена этих препаратов после стихания болей оборачивается потерей патогенетического эффекта: снижение концентрации препарата ведет к все большему нарастанию воспалительного процесса и прогрессированию анкилоза (рис. 2).
Вторая ошибка заключается в неадекватных дозировках НПВС, которые не подавляют оссификацию связок позвоночника. Елизавета Жирухина также отметила, что нецелесообразен ранний отказ от НПВС и переход на следующую ступень лечения при неэффективности одного лекарственного средства. Следует попробовать еще 2–3 препарата при длительности терапии не менее 4 недель.
Снимаем маски
Сания ВАЛИЕВА
Чем позже выявлено ревматическое заболевание, тем сложнее лечить пациента. Однако постановка некорректного диагноза, особенно если под маской ревматического заболевания прячется онкологическое, приводит к более драматической ситуации. Тем более когда пациент — ребенок. На что в этом случае следует обратить внимание при постановке диагноза, рассказала заместитель главного врача Морозовской ДГКБ ДЗМ, профессор, д. м. н. Сания Валиева. По ее словам, ретроспективный анализ медицинских карт детей, получавших ревматологическую помощь в больнице Университета Сан-Паулу за 2013–2015 гг., показал, что в 2% случаев причиной заболевания был рак. Ревматическая маска онкологического заболевания была выявлена у значительного количества детей и в других международных исследованиях. Чаще всего речь идет об ошибочной диагностике реактивного, ювенильного идиопатического артрита, артропатии у детей с острым лимфобластным лейкозом, саркомами и нейробластомами.
Избежать ошибки можно путем анализа лабораторных показателей, где следует обратить внимание не только на повышение СРБ, но и на рост ЛДГ, ферритина, IgG, а иногда и на позитивный антинуклеарный фактор, прокальцитониновый тест. Уточнить диагноз помогает МРТ и пункция костного мозга. А вот УЗИ и рентгенограммы в этих случаях выявить онкологическое заболевание не помогут — они лишь затянут диагностику.
Держать пациента в курсе
Елена СИМОНОВА
Традиционно на площадке конгресса московской ревматологии один зал отдают для общения врачей с пациентами. По словам заведующей отделением консультативно-диагностического центра № 2 ГКБ № 52 Елены Симоновой, возможность получить обратную связь от пациентов позволяет врачам оценить ошибки в коммуникации, увидеть проблемы глазами пациента. В то же время положительный опыт людей, которые смогли победить заболевание, помогает и другим. По мнению одного из пациентов, исцелиться можно, главное — не сдаваться и приготовиться к изменению привычного ритма жизни и цикличным проявлениям патологического процесса. Только при активном участии двух сторон — врача и пациента — можно добиться успеха.
Подготовила Татьяна ШЕМШУР. Фото: Максим Романов