Какие ошибки в терапии чаще всего совершаются при подготовке кардиологического пациента к хирургической операции?

А. Лебедева: Мы нередко сталкиваемся с порочной практикой, когда на амбулаторном этапе за неделю до вмешательства пациенту отменяют антикоагулянтную терапию. Подобный подход повышает риск периоперационных тромботических осложнений, при этом отнюдь не всегда предотвращая кровотечение.

Если у пациента высокий тромботический риск (стентирование ствола левой коронарной артерии, бифуркации) и при этом велика вероятность кровотечения (крупное желудочно-­кишечное кровотечение в анамнезе), каких осложнений должен больше бояться врач — тромботических или геморрагических?

А. Лебедева: Если не идет речь о церебральных кровотечениях, то в большей степени у такого пациента стоит опасаться тромботических осложнений.

Кому назначают дезагреганты, кому — антикоагулянты?

А. Калинская: В общем случае, если речь идет о полостных или венозных тромбозах, назначают антикоагулянты. Если у пациента выявляются артериальные тромбозы коронарного русла, то, безусловно, назначают антиагреганты. При стабильной ИБС без ОКС в анамнезе, при микрососудистых поражениях назначают, как правило, ацетилсалициловую кислоту, при стентировании коронарных сосудов необходима уже двой­ная дезагрегантная терапия с добавлением клопидогреля. Возникновение ОКС без подъема сегмента ST требует введения в терапию прасугрела/тикогрелора. При остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST и при необходимости ЧКВ терапия ацетилсалициловой кислотой должна быть дополнена прасугрелом/тикогрелором и часто ингибитором гликопротеина IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.

Нуждаются ли в дезагрегантной терапии пациенты с аортальным стенозом без клинических проявлений заболевания?

А. Калинская: При отсутствии у пациентов фибрилляции в рутинной практике не требуется назначения ацетилсалициловой кислоты.

Всегда ли отменяют антикоагулянты пациентам, у которых тромб в полости левого желудочка растворился, но условия для последующего тромбообразования сохраняются?

А. Калинская: Пациентам с низкой фракцией выброса левого желудочка, аневризмой прием антикоагулянтов можно оставить, однако при четком обосновании такой стратегии лечения. По прошествии года после стентирования пациента можно оставить на монотерапии антикоагулянтами без комбинации с антиагрегантами.

С чем чаще всего пациенты, находящиеся на АТ-терапии, обращаются к урологу?

Я. Титова: Основная жалоба предъявляется на макро- или микрогематурию. В случае незначительного превышения содержания эритроцитов в моче следует внимательно собрать анамнез. Если пациент рассказал о приеме антитромботических препаратов, урологу необходимо назначить 3‑стаканную пробу мочи (первая порция, основная и остаточная), по которой можно определить локализацию кровоте­чения: уретра, все мочевые пути или мочевой пузырь.
Идентифицировать ургентную патологию — расширение полостной системы почки и мочеточника, обструкцию мочевыводящих путей, тампонаду мочевого пузыря — на первичном приеме можно с помощью портативного УЗ-аппарата.

Требует ли отмены АТ-терапия при микро- и макрогематурии вследствие кровотечений из расширенных вен предстательной железы?

Я. Титова: Не требует. Однако пациент нуждается в обследовании урологом и назначении альфа-­адреноблокаторов, которые снижают отечность предстательной железы.

Какие рекомендации от стоматолога должен получить пациент с высоким геморрагическим риском перед вмешательством, гро­зящим кровотечением?

Р. Алиев: Мы рекомендуем пациенту, получающему прямые оральные антикоагулянты (ривароксабан или эдоксабан) 1 раз в день, принять препарат вечером и запланировать вмешательство на утреннее время. Следующий прием антикоагулянта должен быть не ранее чем через 4 часа после достижения гемостаза. Прием антитромботических препаратов (особенно ацетилсалициловой кислоты) служит прямым показанием для проведения тщательного гемостаза с наложением швов и тщательной тампонадой раневой поверхности.

Какова стратегия стоматологических манипуляций у пациента с высоким геморрагическим рис­ком?

Р. Алиев: Следует рассмотреть поэтапное вмешательство, например одномоментное удаление лишь одного зуба. Иногда вмешательство можно отложить, если пациенту назначен, например, курс антитромботической терапии на 3–4 недели.

Какие риски, кроме кровотечения, должен учитывать стоматолог у кардиологического пациента?

Р. Алиев: Проведение эндодонтического лечения с использованием апекс-­локатора может вызвать помехи в работе кардиостимулятора или даже остановку сердца. Следует также учитывать риск инфекционного эндокардита у пациентов с внутрисердечными устройствами при инвазивных стоматологических процедурах, а также рецидивирующем периодонтите.

Какие причины могут вызвать кровотечение из десен?

Р. Алиев: Периодонтит, нарушения свертываемости крови, повреждение десен при агрессивной чистке зубов, гормональные изменения во время беременности, плохо подобранные зубные протезы, неправильная чистка нитью межзубных промежутков, лейкемия, дефицит витамина С и К.

Какие стоматологические вмешательства грозят кровотечением?

Р. Алиев: Геморрагические осложнения могут возникнуть при множественном удалении зубов, немедленной имплантации, аугументации кости, мягкотканной пластике с забором соединительно-­тканного трансплантата.

Увеличивает ли АТ-терапия риск носовых кровотечений?

В. Лобачева: Прием антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов на 25% увеличивает риск носовых кровотечений, при этом отмена терапии требуется только в 1,5 из 1000 случаев.

В каких случаях нужно отменить АТ-терапию при носовых крово­те­чениях?

 В. Лобачева: В 90% случаев крово­те­чения из переднего отдела носа купируются местным воздействием. Об отмене АТ-терапии следует думать в тех случаях, когда значение МНО оказывается выше 4.

Какие способы остановки носового кровотечения может использовать врач в экстренных случаях?

В. Лобачева: В первую очередь врач может провести анемизацию слизистой оболочки полости носа с использованием ватных тампонов, пропитанных вазоконстриктором — сосудосуживающими кап­лями, изотоническим раствором хлорида натрия с адреналином (ни в коем случае не перекисью водорода!). При отсутствии эффекта применяют гемостатическую губку. Если по прошествии 5 мин кровотечение не останавливается, о чем можно судить по стеканию крови по задней стенке глотки, область кровотечения инфильтрируют местным анестетиком в комбинации с адреналином.

Всегда ли по ЭКГ можно диагностировать инфаркт миокарда?

О. Духин: ЭКГ входит в обязательный перечень исследований, необходимых для диагностики ИМ, однако он не обладает высокой специфичностью. Например, при блокаде ножек пучка Гиса (особенно левой ножки) для подтверждения ИМ необходимы дополнительные данные (критерии Сгарбоссы). Диагностировать ИМ по ЭКГ сложнее при наличии кардиостимулятора, который может полностью нивелировать характерные изменения на кардиограмме. При этом требуется использовать дополнительные отведения.

Возможна и обратная картина, когда ЭКГ может свидетельствовать об ИМ, в то время как у пациента перикардит, критический аортальный стеноз или апикальная гипертрофия. Поэтому практически во всех случаях при подозрении на ИМ необходимы дополнительные отведения и сопоставление данных кардиограммы с клинической картиной и лабораторными показателями (тропонин, высокочувствительный тропонин).

Всегда ли повышенный тропонин является подтверждением ИМ?

 О. Духин: Не всегда. Уровень тропонина меняется при многих патологических состояниях — диссекции аорты, ТЭЛА, сердечной недостаточности, клапанных пороках, инсульте, геморрагическом кровоизлиянии, рабдамиолизе и даже после сильной физической нагрузки.

В каких случаях следует делать ЭхоКГ?

О. Духин: В соответствии с клиническими рекомендациями не следует применять ЭхоКГ, если исследование может привести к задержке оказания помощи. Но сейчас почти во всех кардиореанимационных отделениях есть портативные УЗ-аппараты, позволяющие быстро оценить ряд важных параметров — морфологию камер сердца, снижение фракции выброса, зону нарушенной сократимости, состояние клапанов, наличие жидкости в перикарде и механических повреждений миокарда. При этом разрыв миокарда, тампонада сердца, диссекция аорты будут сопровождаться одинаковыми клиническими проявлениями.

Какой метод лечения должен применяться при ИМ с кардиогенным шоком?

О. Духин: Единственным клинически значимым методом является реваскуляризация коронарной артерии, причем лишь одной — инфаркт-­связанной, даже при многососудистом поражении.

Как справиться с гипотонией, вызванной кардиогенным шоком?

О. Духин: Рекомендуется провести пробную инфузию для исключения относительной гиповолемии, а также наладить инфузию инотропных (добутамин) и вазопрессорных (норадреналин) препаратов. Предпочтение отдается норадреналину, потому что добутамин обладает выраженным проаритмогенным действием и может спровоцировать выраженную тахикардию и желудочковую аритмию. Добутамин более предпочтителен при развитии отека легких.

Как влияет ЭКМО на состояние и функцию миокарда?

О. Духин: Механическая поддержка кровообращения повышает постнагрузку на миокард из-за ретроградного тока крови в аорту, что может привести к полному тромбозу аортального клапана. В этих условиях следует разгружать левый желудочек с помощью специальных методик.

Если в операционную поступает пациент с истинным кардио­генным шоком, какова последовательность действий врачей: налаживание ЭКМО или реваскуляризация?

О. Духин: Существуют исследования, которые показали, что постановка ЭКМО перед реваскуляризацией коррелирует с большей выживаемостью пациента. Это связывается с тем, что адекватная перфузия органов и тканей даже в условиях фибрилляции желудочков обеспечивает возможность лучшей работы на инфаркт-связанной артерии.

Какую дезагрегантную терапию должен получать пациент с ОКС?

А. Калинская: На этапе скорой помощи пациент с ОКС должен получить ацетилсалициловую кислоту. И только при поступлении в стационар после коронарографии ему могут назначить ингибитор P2Y12 к АДФ-рецепторам. Среди двух доступных сегодня в России препаратов этого класса — клопидогрела и тикагрелора — выбор, с учетом предстоящего хирургического вмешательства, должен идти в пользу тикагрелора. Это обусловлено его обратимым и быстрым (не более 30 минут) действием, а также меньшей долей резистентных к нему пациентов.

В каких случаях пациенту с ОКС назначают клопидогрел?

А. Калинская: Выбор клопидогрела обоснован в том случае, когда пациенту назначают тройную ДАТТ, комбинируя его с прямым оральным антикоагулянтом и ацетилсалициловой кислотой. Клопидогрел также назначают, если у пациента отмечается высокий геморрагический риск.

В какой момент и какую антикоагулянтную терапию должен получать пациент с ОКС с подъемом ST?

А. Калинская: Антикоагулянт вводится пациенту непосредственно в операционной. В подавляющем случае это нефракционированный гепарин. Применение низкомолекулярного гепарина возможно лишь при тромбоцитопении, за исключением аутоиммунного генеза.

В каких случаях можно отходить от стандартного курса 12 месяцев двой­ной антиагрегантной терапии после ОКС?

А. Калинская: Клинические рекомендации ESC 2023 года значительно расширяют возможность варьировать продолжительность антиагрегантной терапии от 1 до 36 месяцев. Месячный курс может быть рассмотрен только у пациентов с крайне высоким геморрагическим риском. Однако если у такого пациента стентирован ствол левой коронарной артерии, следует в большей степени учитывать у него риск тромбоза, что требует более продолжительного курса ДАТТ. Оценить вероятность кровотечения можно, используя в качестве вспомогательного метода тест агрегации тромбоцитов.
У пациентов с высоким ишемическим риском и низкой вероятностью кровотечения может быть рассмотрена ДАТТ свыше 12 месяцев, однако решение о продлении терапии может быть принято лишь через 1 год после ОКС.

Какова тактика лечения пациента, перенесшего ОКС, если у него наблюдается фибрилляция предсердий?

А. Калинская: Значительная вероятность острого ишемического инсульта, вызванного тромбозом, требует дополнения дезагрегантной терапии прямыми пероральными антикоагулянтами (прямые ингибиторы фактора Ха — ривароксабан, апиксабан, эдоксабан или блокатор тромбина — дабигатран).

Можно ли пациенту после ОКС с последующим стентированием и эпизодами фибрилляции предсердий давать тройную антитромбоцитарную терапию: ацетилсалициловую кислоту, тикагрелор и антикоагулянт?

А. Калинская: Оставлять пациента на тройной терапии нельзя. Следует рассмотреть два варианта. Первый — провести деэскалацию терапии, заменив тикагрелор на клопидогрел, добавить антикоагулянт и оставить ацетилсалициловую кислоту. Второй — оставить тикагрелор и добавить антикоагулянт, ацетилсалициловую кислоту в этом случае следует отменить.

Можно ли инициировать у пациента липидоснижающую терапию сразу же с более сильных препаратов, например с эзетиниба или его комбинации со статинами?

А. Сапина: С точки зрения клинических рекомендаций нет никаких противопоказаний для назначения либо в совокупности со статинами более эффективных препаратов, либо только ингибиторов PCSK9 в качестве монотерапии. Однако всегда необходимо принимать решение о стратегии лечения с учетом группы риска пациента. Если риск очень высокий или экстремальный, или пациент уже перенес острое ишемическое событие, рациональная терапия может включать более эффективные холестеринснижающие препараты в виде монотерапии или в комбинации со статинами, однако при умеренном и низком риске лечение следует начинать с максимально переносимых доз статинов и лишь при недостижении целевых уровней липидов переходить к комбинациям статина с одним из препаратов группы ингибиторов PCSK9.

Обеспечены ли препаратами группы ингибиторов PCSK9 (аликумабом, инклирисаном) пациенты с доказанной стойкой ишемической болезнью сердца и многососудистым поражением?

 А. Сапина: Да, такие пациенты наравне с теми, кто перенес ОКС, обеспечиваются всеми названными лекарственными препаратами.

Нуждается ли в корректировке терапии пациент, перенесший ОКС и получавший на фоне этого события комбинацию статина, эзетимиба и инклирисана, если через месяц уровень холестерина у него снизился до 0,3–0,5?

 А. Сапина: Пограничным снижением холестерина, исходя из современной клинической практики, можно считать 0,5. Если уровень ниже, то стоит рассмотреть не отмену каких‑либо препаратов, а снижение их дозировки