СКФ при онкопатологиях. Свести погрешность к минимуму
Противоопухолевая терапия часто сопровождается развитием ХБП не только из-за нефротоксичности препаратов, но и под воздействием продуктов метаболизма опухоли на почечные клубочки. Чтобы вовремя выявить, а возможно, и предупредить прогрессирование ХБП, необходим тщательный мониторинг СКФ на всех этапах лечения онкологических больных. Между тем клиницисты до сих пор не определились с выбором адекватной формулы для оценки этого показателя. Проанализировав клинические исследования, Американское общество онконефрологов (ASON) опубликовало в Clinical Journal of the American Society of Nephrology рекомендации, где указаны наиболее приемлемые для разных случаев методы определения СКФ.
Ключ к адекватному ведению пациентов
Согласно заявлению ASON, точная оценка СКФ имеет решающее значение для выбора эффективной и при этом максимально безопасной дозы противоопухолевого препарата. Рекомендации, которые были предложены ведущими нефрологами, основаны на анализе 39 исследований, проведенных в диапазоне 2013–2020 гг. По их результатам ученые оценили валидность различных формул, применяемых для оценки СКФ.
По данным исследований, 32% онкологических пациентов до начала терапии уже имеют ХБП, после окончания лечения СКФ у них часто падает до 30–60 мл/мин на 1,73 м2. И это может быть следствием не только нефротоксичности препарата, но и неправильного выбора его дозы. К сожалению, нередко врачи, стремясь к максимальному противоопухолевому ответу, неверно оценивают функциональную способность почек пациента. И как следствие — развивается необратимая почечная недостаточность.
Существует и обратная проблема — многим пациентам со сниженной СКФ не проводят адекватную терапию и не допускают их к участию в клинических исследованиях (КИ) противоопухолевых препаратов. Как известно, критерием исключения из КИ является рСКФ <45 мл/мин на 1,73 м2, поэтому чрезвычайно важно с высокой точностью оценить реальную фильтрационную способность почек, чтобы не лишить пациента шансов на лечение. При этом исследователи рекомендуют использовать формулу рСКФ. Кроме того, врачам необходимо понимать, в каких случаях о скорости фильтрации следует судить не по расчетным значениям, а по клиренсу эндогенных или экзогенных маркеров.
Маркеры эндогенные и экзогенные
Авторы заявления ASON оценили адекватность различных формул для расчета СКФ в сравнении с измеренным показателем скорости фильтрации. В настоящее время чаще всего для расчета СКФ используются формулы Кокрофта–Голта (Cockcroft–Gault), MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) и CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). Все они в той или иной мере имеют погрешности, обусловленные возрастом, массой тела, расой и рядом других показателей, в том числе уровнем креатинина, которому присуща значительная вариабельность.
Формула Кокрофта–Голта стала первым уравнением, используемым для оценки функции почек. Однако она оценивает не СКФ, а клиренс креатинина. Поэтому, когда уровень его падает ниже 60 мл/мин, а также при снижении ИМТ <20 кг/м2, расчетная СКФ может быть выше истинной, тогда как при ожирении или отеках рСКФ ниже.
СКФ, рассчитанная по другой формуле, разработанной в исследовании MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study), может быть завышена у пациентов с начальными стадиями ХБП и, наоборот, занижена на поздних стадиях.
При расчете СКФ по формуле CKD-EPI (рекомендуется KDIGO как наиболее точная) учитывается усредненная площадь поверхности тела (коэффициент 1,73 м2), которая у пациентов с ожирением и кахексией отличается от среднестатистической и приводит к погрешностям в рСКФ
Более адекватно оценить фильтрационную способность почек можно, используя два эндогенных маркера — креатинин и цистатин С. Формулу CKD-EPIсr-сys считают более точной, нежели CKD-EPI на основе одного креатинина. Тем не менее она может давать погрешность у молодых пациентов (≤65 лет), женщин и пациентов с очень низким индексом массы тела (<20 кг/м2). И в этих случаях для более точной оценки функции почек прибегают к экзогенным маркерам (иогексола, иоталамата, ЭДТА, меченной хромом 51), которые не зависят от метаболических процессов и не подвергаются ни секреции, ни реабсорбции в почечных канальцах.
Согласно заявлению ASON, точная оценка СКФ имеет решающее значение для выбора эффективной и при этом максимально безопасной дозы противоопухолевого препарата
Экзогенные маркеры рекомендуется применять также для уточнения истинной скорости фильтрации в случаях, когда СКФ, рассчитанная на основе эндогенных маркеров, находится на критическом уровне (менее 45 мл/мин на 1,73 м2).
Еще одна ситуация для применения веществ, не подвергающихся метаболизму и свободно выводящихся почками, — использование противоопухолевых препаратов с узким терапевтическим индексом или потенциальной нефротоксичностью, когда оценка фильтрационной способности на основе креатинина может быть ненадежной. Измерение СКФ путем введения экзогенных маркеров рекомендуется также при повышении уровня креатинина в сыворотке крови на терапии препаратами, вызывающими ингибирование канальцевой секреции креатинина (ингибиторы циклинзависимой киназы 4/6, ингибиторы PARP, TKI и т. д.).
Введение экзогенных маркеров предпочтительно у детей, беременных женщин, у пациентов с ожирением, саркопенией/кахексией, экстремальным ростом, ОПП, заболеваниями щитовидной железы, а также при проведении заместительной почечной терапии.
Основные рекомендации по ведению онкопациентов
В соответствии с рекомендациями ASON, все пациенты, которым назначена противоопухолевая терапия, перед началом лечения должны пройти базовую оценку СКФ, рассчитанную по формуле CKD-EPIсr-сys. Решение об адекватной противоопухолевой терапии и выборе оптимального метода оценки СКФ должно приниматься совместно нефрологом и онкологом.
Оценка СКФ у всех пациентов, которым назначается потенциально нефротоксичная противоопухолевая терапия, должна проводиться в течение всего лечения, вплоть до его завершения, а также после каждой коррекции дозы препарата.
До назначения противоопухолевой терапии врачам надлежит минимизировать факторы риска прогрессирования ХБП, например, нормализовать артериальное давление, по возможности исключить из терапевтической схемы другие потенциально нефротоксичные препараты.
Выбор метода рСКФ с учетом нефротоксичности препарата
Что касается препаратов, использующихся при химиотерапии, и предпочтительных методах расчета СКФ, то ASON сформулировало следующие рекомендации. Так, при выборе дозы карбоплатина необходимо оценить СКФ с учетом фактической площади поверхности тела. Использовать уравнение Кокрофта–Голта при этом не рекомендуется, поскольку, по данным литературных источников, именно при назначении карбоплатина она показывала наибольшую погрешность в оценке СКФ (≥ 20% более чем у четверти пациентов). А вот применение экзогенных маркеров (ЭДТА) позволяло максимально точно соотносить расчетную СКФ с реальной.
При подборе дозы менее нефротоксичных противоопухолевых препаратов для контроля функции почек рекомендована стандартизированная оценка СКФ. Если с мочой выводится <30% противоопухолевого препарата, то коррекция его дозы не требуется.
При назначении противоопухолевых препаратов, которые влияют на секрецию креатинина, ASON рекомендует использовать формулу CKD-EPIсr-сys. Следует также учитывать, что терапия может вызвать ОПП или псевдоповреждение почек.
Выше достоверность — больше возможностей
Эксперты ASON отметили, что требуются дополнительные исследования, направленные на поиск оптимальных методов оценки функции почек, для точного прогноза влияния противоопухолевой терапии на функцию почек и выживаемость пациентов. Они также рекомендовали включать пациентов с СКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2 в первую фазу КИ противоопухолевых препаратов, чтобы оценить степень выведения препаратов почками. А если при химиотерапии применяются препараты, в основном выводящиеся не с мочой, то в III–IV фазы КИ могут включаться онкопациенты с СКФ 15 мл/мин/1,73 м2 и ниже
Подготовила Лидия ЛАЗАРЕВА