Развитие гемодиализа и трансплантологии дало возможность значительно улучшить выживаемость пациентов с ХБП. И все же основной задачей нефрологии остается совершенствование подходов к лечению, которое позволит максимально долго сохранять функции собственных почек пациентов. В ноябре 2022 г. произошла реорганизация столичной нефрологической службы, определившая маршрутизацию пациентов, повысившая доступность квалифицированной помощи. Но, к сожалению, ситуация меняется не так быстро, как хотелось бы. Прежде всего потому, что врачи поликлинического звена до сих пор не понимают своей роли в скрининге почечных заболеваний, не знают, какие меры они должны принимать для замедления прогрессирования ХБП. На семинаре «ХБП: у кого и почему? Важные аспекты ведения пациентов» главный внештатный специалист нефролог ДЗМ, д. м. н. Олег Котенко отметил, что обеспечить возможность жить с собственными почками можно лишь при своевременном выявлении ХПБ на стадии 3а и 3б, постоянном мониторинге показателей СКФ и обеспечении быстрого доступа к нефрологам. О том, что необходимо знать терапевтам, рассказали на семинаре заведующая подразделением МНЦ ГКБ А. К. Ерамишанцева ДЗМ Татьяна Бондаренко и заведующий консультативно-­диагностическим нефрологическим отделением ГКБ № 52 ДЗМ Владимир Виноградов.

Приказ № 1047 ДЗМ г. Москвы от 08.11.2022 полностью изменил модель оказания нефрологической помощи в Москве. В документе содержатся четкие рекомендации ведения и маршрутизации пациентов с ХБП. В соответствии с приказом в столице созданы 4 межокружных нефрологических центра (МНЦ) — на базе ГКБ № 52 (САО и Зеленоград), ГКБ им. Боткина (ЦАО, ЮЗАО), ГКБ им. Ерамишанцева (СВАО) и ГКБ им. Юдина (ЮАО, ЮВАО и ТиНАО).

Все врачи поликлиник, ЦАОПов и женских консультаций при наличии у пациентов критериев, которые могут свидетельствовать о нефрологическом заболевании, имеют возможность создать электронное направление на консультацию в межокружной нефрологический центр. Сетка приема врачей-­нефрологов делится на слоты, половина из которых выделяется для первичного приема. Вторая половина отдается пациентам, которые уже прикреплены к межокружному неврологическому центру и могут записываться к врачу самостоятельно в рамках диспансерного наблюдения.

Во всех центрах, помимо КДЦ, работают дневные и круглосуточные стационары, отделение гемодиализа и перитонеального диализа. Два центра — на базе ГКБ № 52 и больницы им. С. П. Боткина — занимаются наблюдением пациентов с трансплантированной почкой.

Врач поликлинического звена должен иметь представление, что может способствовать прогрессированию ХБП. Ведь ранняя диагностика и своевременное начало терапии может отсрочить развитие терминальной почечной недостаточности (ТПН) на 11 и более лет. Тогда как при позднем вмешательстве отодвинуть ТПН можно лишь на 3 года.

Поводом для направления в межокружной нефрологический центр может быть один из четырех критериев: впервые выявленное снижение рСКФ (<45 мл/мин на 1,73 м2), повышение концентрации калия в крови (>5,5 ммоль/л), наличие в моче белка (>0,5 г/л) и эритроцитов (более 30 в поле зрения).

Оценивая значение рСКФ, следует учитывать, что у пожилых людей с небольшой массой тела он может падать до таких цифр даже при нахождении креатинина в пределах референсных значений. Достоверность реального падения СКФ должна подтверждаться двумя биохимическими анализами крови, сделанными с промежутком в 3 месяца. Это правило заложено в диагностический алгоритм и служит критерием выявления пациентов, которых необходимо направить в МНЦ.

Татьяна Бондаренко

Владимир Виноградов

Если анализ показал высокое содержание калия, следует помнить, что это может быть вызвано и несоблюдением диеты, и приемом некоторых лекарственных препаратов — калийсберегающих диуретиков, иРААС, антигипертензивных средств. Завышение калия в биохимическом анализе крови может быть вызвано и ошибками лаборатории на этапе преаналитики.

Протеинурия и эритроцитурия при соблюдении правил сбора мочи могут говорить о повреждении нефронов почек и также требуют консультации нефролога. Исключением может стать изолированная эритроцитурия, в этом случае необходимо исключить другие заболевания мочевыделительной системы, и пациент сначала должен быть обследован урологом.

При оформлении направления в МНЦ необходимы клинический и биохимический анализ крови (с определением креатинина и калия), анализ мочи и УЗИ почек. Если пациенту потребуются другие исследования (эхокардиография, КТ, гастро- или колоноскопия), они могут быть выполнены по назначению нефролога уже непосредственно в МНЦ.

На сегодняшний день к МНЦ прикреплено более 25  000 пациентов, что заставляет руководителей нефрологических центров постоянно принимать меры для обеспечения доступности записи к специалистам. В соответствии с положениями приказа ДЗМ г. Москвы от 08.11.2022 № 1047 «Об оказании медицинской помощи по профилю “нефрология” взрослому населению в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы» при первичном обращении к нефрологу пациент должен быть принят в течение 5 рабочих дней, а в ургентных ситуациях, при уровне СКФ <20 мл/мин на 1,73 м2, — 3 дней.

Учитывая жесткий график работы нефрологов МНЦ, врачи поликлинического звена должны давать направления, подкрепленные соответствующими лабораторными и инструментальными данными. Иначе направление считается необоснованным. Информация об этом направляется для изучения главному внештатному специалисту нефрологу ДЗМ. Важность четкого выполнения алгоритмов направления в МНЦ обусловлена целью не только предотвратить излишнюю загрузку центров, но и обеспечить доступность помощи тем пациентам, которым она действительно необходима.

Пациент с ХБП — это чаще всего «общий» пациент для эндокринолога, кардиолога и нефролога, что и объясняет термин кардиоренометаболического континуума. Взаимосвязь патологических процессов, которые возникают при артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и поражении почек, предполагает воздействие на все звенья этой цепи — нормализацию АД, поддержание целевого уровня гликированного гемоглобина, снижение потреб­ления белка и увеличение физической активности.

Ограничение белка в рационе больных с 3Б‑4 стадиями ХБП должно быть адекватно степени почечной недостаточности. При умеренном снижении СКФ (44–30 мл/мин/1,73 м2) в суточном рационе пациента должно быть 0,6–0,7 г белка на 1 кг массы тела, при СКФ в пределах 29–15 мл/мин/1,73 м2–0,3–0,6 г/кг). Если у пациентов протеинурия превышает 3 г/сутки, общее количество белка в суточном рационе увеличивают из расчета 1 г белка на каждый грамм протеинурии.

По словам Владимира Виноградова, для Москвы сейчас редкость, когда пациент попадает в реанимационное отделение с острой почечной недостаточностью без предварительно поставленного диагноза ХБП. Однако слишком часто о нарушении функции почек пациент узнает лишь тогда, когда повреждение значительной части нефронов уже необратимо и СКФ падает до 45 мл/мин на 1,73 м2 и ниже. Поэтому терапевт должен мотивировать пациентов из группы риска не только на прохождение диспансеризации, но и на регулярное определение креатинина в плазме крови. Этот показатель необходимо знать также при назначении потенциально нефротоксичной терапии (НПВС, противоопухолевые и некоторые антибактериальные препараты). Врачам следует также учитывать опасность контраст-­индуцированного повреждении почек и осуществлять профилактику ОПП.

Пациенты из группы риска (СД2, АД, ССЗ) должны как можно раньше получать нефропротективную терапию. В первую очередь пациентам со снижением функции почек назначают ингибиторы РААС. Они не только замедляют прогрессирование ХБП, но и способствуют снижению сердечно-­сосудистых заболеваний, увеличивают выживаемость пациентов с ХСН. Несмотря на то, что иАПФ/БРА являются стандартной терапией для пациентов с ХБП, их получает лишь пятая часть больных, причем далеко не всегда в оптимальных количествах (рис. 2). Рекомендации предписывают начинать лечение с минимальной дозы, постепенно титруя ее до максимально переносимой, при контроле креатинина и калия в сыворотке крови.

При снижении рСКФ <45 мл/мин на 1,73 м2 максимальная нефропротекция требует также назначения, дополнительно к иРААС, ингибиторов НГЛТ‑2, снижающих реабсорбцию натрия и нормализующих тонус приносящей артериолы. Каскад запускаемых при этом реакций приводит к падению внутриклубочкового давления и снижению процесса гиперфильтрации. Однако следует учитывать, что в первые 1–3 недели после назначения глифлозинов СКФ может транзиторно снижаться, но затем он выходит на плато или увеличивается.

Содержание калия в плазме крове выше 5 ммоль/л всегда является для врача сигналом тревоги. Однако иногда гиперкалиемия может быть результатом преаналитических ошибок лаборатории. Если врач уверен в адекватности лабораторных показателей, то дальнейшая тактика зависит от степени превышения референсных значений.

Критическим, жизнеугрожающим уровнем калия в плазме крови, требующим экстренной госпитализации, является диапазон от 6 ммоль/л и выше. Как правило, истинная гиперкалиемия наблюдается у пациентов лишь с ХБП 4. В тех случаях, когда выявлена легкая или умеренная гиперкалиемия (соответственно 5,0–5,5 и 5,5–6,0 ммоль/л), врач должен скорректировать нефропротективную терапию, но ни в коем случае не отменять! Иногда следует снизить дозу препарата или сделать кратковременный перерыв в терапии иРААс, заменить калийсберегающие диуретики на тиазидные или петлевые с учетом рСКФ, использовать калийсвязывающие препараты, а также пересмотреть диету с исключением продуктов, богатых калием.

Одна из самых важных задач нефролога заключается в том, чтобы отодвинуть терминальную почечную недостаточность на максимально долгий срок. Однако при снижении СКФ менее 15–20 мл/мин на 1,73 м2 пациента приходится либо переводить на диализ, либо проводить трансплантацию почки. Сейчас в Москве средний срок ожидания донорского органа 6–8 месяцев, и желательно, чтобы пациент был включен в лист ожидания трансплантации почки до критического снижения СКФ.

Подготовка пациента к пересадке органа должна предусматривать коррекцию осложнений ХБП — анемии и минерально-­фосфорных нарушений. Следует также учитывать, что одним из следствий расстройства метаболизма костной ткани является кальцификация сосудов, которая требует коронарографии и в ряде случаев постановки стентов. В МНЦ эта процедура проводится даже при высоких значениях креатинина. Для профилактики контраст-­индуцированного ОПП в этих случаях назначают дополнительную гидратацию, основанную на оценке конечно-­диастолического давления левого желудочка и центрального венозного давления. За три дня до процедуры необходимо отменить метформин и статины.

Как отметил Олег Котенко, о проблеме роста распространенности ХБП говорят уже не одно десятилетие. За предшествующие годы удалось изучить основные патогенетические механизмы заболевания и выявить оптимальную стратегию ведения больных с кардиоренометаболическим синдромом. Однако все усилия нефрологической службы могут принести пользу лишь в том случае, если будет достигнут комплаенс врача первичного звена и пациента.