Сергей КРИВУШКИН, заведующий нефрологическим отделением Клинического госпиталя Лапино «Мать и дитя»

Пациент 57 лет был направлен из амбулаторной сети в одну из городских клинических больниц Москвы 11.11.2023 с жалобами на появление крови в моче. Свое состояние он связывал с перенесенным до этого ОРВИ.

В анамнезе: сахарный диабет 2‑го типа, артериальная гипертензия. Пациент постоянно принимал комбинированную гипотензивную терапию (амлодипин 5 мг/сутки, индапамид 1,25 мг/сутки, периндоприл 5 мг/сутки), однако, с его слов, целевых значений АД не достигал. Ранее анализы мочи и крови не контролировал, у нефролога не наблюдался.

Клинический анализ крови: гемоглобин 124 г/л, тромбоциты 393х10*9/л, лейкоциты 12.34х10*9/л; креатинин 144,3 мкмоль/л, общий белок 68,93 г/л.

Общий анализ мочи: белок 1–2 г/л, эритроциты более 200 в поле зрения.

УЗИ почек: правая почка – 125х71 мм, левая почка – 121х65 мм, паренхима – 23 мм, ЧЛС не расширена, конкрементов не выявлено.

В стационаре пациенту выполнена цистоскопия, по данным которой выявлен острый геморрагический цистит, в связи с чем проведена антибиотикотерапия. На фоне улучшения состояния пациент из стационара был выписан. Причина геморрагического цистита осталась за рамками обсуждения.

Уже через неделю после выписки из стационара у больного вновь стало резко ухудшаться состояние, 22.11.2023 он самостоятельно обратился в приемное отделение больницы, после чего был госпитализирован в терапевтическое отделение.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 81 г/л, лейкоцитарная формула – без особенностей.

Биохимический анализ крови: общий белок – 63 г/л, креатинин – 1440 мкмоль/л, мочевина – 42,4 ммоль/л.

Общий анализ мочи – белок 0,3 г/л, эритроциты – более 250 в поле зрения.

Пациенту имплантирован временный ЦВК, инициирована ЗПТ методом программного гемодиализа. При этом причина ухудшения функции почек вновь осталась за рамками обсуждения.

Меньше чем через месяц, 17.12.2023, пациент госпитализирован в МНЦ ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ с жалобами на слабость. По данным физикального обследования – без особенностей, периферических отеков нет, АД на фоне терапии гипотензивными препаратами в норме.

Клинический анализ крови: лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ – 101 мм/ч, гемоглобин – 69 г/л.

Биохимический анализ крови свидетельствовал о картине почечного повреждения: общий белок – 69,3 г/л, альбумин – 36 г/л, холестерин – 4,84 ммоль/л, мочевая кислота – 400,9 мкмоль/л, кальций общий – 2,3 ммоль/л, калий – 4,0 ммоль/л, ПТГ – 146,2 пг/мл, фосфор – 1,87 ммоль/л. Обращало на себя внимание значительное нарастание уровня ферритина – 610 мкмоль/л.

Общий анализ мочи: белок – 1,04 г/л, эритроциты – 10–12 в поле зрения.

В МНЦ пациенту проведена трансфузия двух доз эритроцитарной взвеси и назначена терапия препаратами рекомбинантного человеческого эритропоэтина, что позволило стабилизировать гемоглобин на уровне 90–100 г/л, после чего была продолжена заместительная почечная терапия методом программного гемодиа­лиза.

Принимая во внимание темпы нарастания почечной недостаточности на фоне быстропрогрессирующего гломерулонефрита, принято решение о проведении лабораторно‑инструментального дообследования с целью верификации поражения почек. По данным электрофореза белковых фракций сыворотки, данных за наличие М‑градиента не выявлено. МСКТ органов грудной полости выявила образование в области верхней доли правого легкого. При серологическом исследовании крови маркеры ANCA‑ассоциированного васкулита не обнаружены.

Со вторых суток госпитализации течение заболевания осложнилось развитием фебрильной лихорадки. В биохимическом анализе крови – рост уровня С‑реактивного белка (максимально – 145 мг/л). Ситуация была трактована как катетер‑ассоциированная инфекция.

На фоне двойной антимикробной терапии (меропенем 2000 мг/сут, линезодид 1200 мг/сут) температура тела нормализовалась, произошло также снижение уровня воспалительных маркеров и лейкоцитов периферической крови, по данным бактериологического исследования крови роста микрофлоры не получено.

С учетом неясного генеза почечного поражения было принято решение о проведении пункционной биопсии почки. Гистологическое исследование биоптата свидетельствовало об остром некротизирующем фокальном гломерулонефрите с формированием фиброзно‑клеточных полулуний. Данная морфологическая картина характерна для ANCA‑ассоциированного васкулита, в связи с чем был проведен повторный анализ на серологические маркеры ACNA‑ассоциированного васкулита с положительным результатом.

Сразу же после этого, 25.12.2023, пациенту инициирована иммуносупрессивная терапия системными ГКС («пульсовое» введение метилпреднизолона – 3000 мг с последующей конверсией на пероральный прием 60 мг/сут в преднизолоновом эквиваленте), с решением в дальнейшем вопроса об эскалации иммуносупрессивной терапии (циклофосфамид).

С учетом лабораторных показателей было также принято решение о формировании у пациента ЦВК и проведении процедуры гемодиализа, на фоне которого отмечалась существенная положительная динамика.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 93 г/л, лейкоциты – 16.15х10*9/л (трактовано как стероид‑индуцированный лейкоцитоз), СОЭ – 16 мм/час.

Биохимический анализ крови: креатинин – 280 мкмоль/л, мочевина – 33,5 ммоль/л (гиперпродукция мочевины в рамках приема ГК).

Общий анализ мочи: снижение микрогематурии, белок – 1,1 г/л; суточная протеинурия – 2,7 г/сут.

На фоне положительной динамики 27.12.2023 иммуносупрессивная терапия была усилена – 1000 мг циклофосфамида (1‑е введение).

После выписки из стационара пациент продолжил лечение программным гемодиализом в амбулаторном диализном центре, последний сеанс ЗПТ проведен 07.01.2023.

Для коррекции иммуносупрессивной терапии пациент был госпитализирован 09.01.2024 в нефрологическое отделение ГКБ им. С.С. Юдина. При поступлении предъявлял жалобы на слабость, судороги в области фаланг верхних конечностей.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 104 г/л, лейкоциты 17.37х10*9/л (лейкоцитоз трактован как стероид‑индуцированный), тромбоциты – 190х10*9/л, СОЭ – 19 мм/час.

Биохимический анализ крови без существенной динамики: креатинин – 303 мкмоль/л (последний сеанс ЗПТ 07.01.2023), мочевина – 25,1 ммоль/л, калий – 4,5 ммоль/л, кальций – 2,27 ммоль/л, фосфор – 1,14 ммоль/л, ПТГ – 135,9 пг/мл, общий белок – 53,1 г/л, альбумин – 36,3 г/л. Обращает на себя внимание выраженная гиперхолестеринемия – 9,04 ммоль/л, триглицериды – 1,96 ммоль/л.

Общий анализ мочи: положительная динамика в виде дальнейшего регресса протеинурии – 0,27 г/л.

Продолжена иммуносупрессивная терапия – 09.01.2024 пациент получил инфузию циклофосфамида 1000 мг (2‑е введение), а на следующий день, 10.01.2024, – очередной сеанс ЗПТ.

После выписки пациент продолжил лечение программным гемодиализом в амбулаторном диализном центре.

В следующий раз пациент был госпитализирован в нефрологическое отделение ГКБ им. С.С. Юдина 20.01.2024 – для обследования и коррекции терапии.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 111 г/л, лейкоциты – 12х10*9/л (умеренный лейкоцитоз трактован как стероид‑индуцированный).

Биохимический анализ крови: положительная динамика в виде снижения показателей междиализной азотемии, креатинин – 187 мкмоль/л, мочевина – 8,6 ммоль/л, калий – 3,8 ммоль/л; общий белок – 59,2 г/л, альбумин – 34,3 мг/л, холестерин – 6,05 ммоль/л (на фоне инициированной гиполипидемической терапии), кальций общий – 2,20 ммоль/л, фосфор – 1,19 ммоль/л, ПТГ – 111 пг/мл (на фоне альфакальцидола 0,5 мкг/ нед).

Общий анализ мочи: суточная протеинурия – 0,374 г/сут.

МСКТ органов грудной клетки, придаточных пазух носа: данных за изменения, по сравнению с картиной при первичном исследовании, нет.

При динамическом лабораторном контроле отмечается прогрессирующее снижение креатинина вне сеансов ЗПТ (188–180–153 мкмоль/л) при умеренном нарастании мочевины (трактовано как стероид‑индуцированное). Таким образом, можно говорить о разрешении диализ‑потребного почечного повреждения, в связи с чем 27.01.2025 был проведен последний сеанс ЗПТ и начато снижение дозы системных ГК. Туннелированный ЦВК 28.01.2024 был удален.

Данный клинический случай показывает, что у врачей, причем не только амбулаторно‑поликлинического звена, нет необходимой настороженности в отношении группы редких аутоиммунных заболеваний, которые приводят к поражению мелких сосудов, в том числе почек. Очевидно, что при выявлении нефрологической патологии пациента необходимо максимально быстро направить в Межокружной нефрологический центр. При этом пункционную биопсию почек при подозрении на аутоиммунное заболевание следует проводить даже без серологического подтверждения диагноза.

Зачастую только гистологическое заключение делает возможной верификацию системного васкулита. А это ключ к быстрому старту иммуносупрессивной терапии (при отсутствии противопоказаний). В нашем случае пациенту удалось снизить показатели азотемии и отказаться, в конце концов, от гемодиализа даже после продолжительной ЗПТ.