Мария ИЛЬИНА,
врач-эндокринолог ГБУЗ КДЦ 4 ДЗМ, главный внештатный специалист по эндокринологии ДЗМ в ЗАО

В настоящее время клинические исследования по всему миру сконцентрированы на разработке эффективных стратегий предотвращения развития хронической болезни почек, в том числе у пациентов с СД2.

Распространенность ХБП сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь и СД, а также с ожирением и метаболическим синдромом. Признаки повреждения почек и/или снижение СКФ выявляют, как минимум, у каждого десятого представителя общей популяции, а в группах высокого риска этот показатель доходит до 36%.

Необходимо иметь в виду, что для ранних стадий ХБП (С1–С3а) характерно малосимптомное течение. Явные клинические проявления и изменения почек по данным визуализирующих методов исследования, как правило, указывают на далеко зашедший процесс. В этом плане существенное значение приобретает предиктивная диагностика в рамках скрининга лиц с факторами риска ХБП. Это направлено на выявление ранних стадий ХБП, своевременное лечение которых дает максимальный эффект.

DECLARE‑TIMI 58 – исследование, проведенное с целью оценки влияния дапаглифлозина (препарат группы иНГЛТ‑2) на кардиоваскулярные и ренальные исходы у пациентов с СД2. В исследование было включено 17 160 человек с СД2, имевших уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) 6,5–12% и клиренс креатинина не менее 60 мл/мин по формуле Кокрофта–Голта. Пациенты должны были иметь подтвержденное АССЗ (ишемическая болезнь сердца, ишемическая цереброваскулярная болезнь или болезнь периферических артерий) или множественные факторы риска его развития. Участники были рандомизированы на 2 группы (в соотношении 1:1): пациенты, получавшие дапаглифлозин в дозе 10 мг 1 раз в день, и пациенты, получавшие плацебо. Использование сахароснижающих препаратов из других групп оставлялось на усмотрение лечащего врача. В исследовании оценивались две первичные конечные точки эффективности: комбинированный показатель случаев сердечно‑сосудистой смерти или госпитализации по поводу СН, а также частота МАСЕ. Вторичные конечные точки включали комбинированную почечную конечную точку, а также случаи смерти от любых причин.

У пациентов, получавших дапаглифлозин, совокупная частота возникновения случаев сердечно‑сосудистой смерти и госпитализации по поводу СН была ниже на 17% по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Частота случаев почечной конечной точки (устойчивое снижение рСКФ на 40% и более, развитие терминальной стадии почечной недостаточности или смерть от почечной либо сердечно‑сосудистой причины) была ниже на 24% в группе дапаглифлозина. Важно отметить, что на этапе скрининга лишь небольшая доля пациентов имела выраженное снижение почечной функции. Столь значимые результаты, продемонстрированные у пациентов с относительно сохранной фильтрационной функцией почек, являются подтверждением тезиса о том, что применение препарата с целью профилактики почечной недостаточности оправдано не только среди пациентов со скомпрометированной функцией почек, но и в качестве первичной профилактики почечных осложнений.

DAPA‑CKD – исследование, целью которого было оценить эффективность дапаглифлозина в дозе 10 мг по сравнению с плацебо у пациентов с ХБП 2–4‑й стадии с повышенной экскрецией альбумина с мочой, независимо от наличия СД2. В исследовании принимали участие 4304 пациента. Дапаглифлозин применяли один раз в сутки в дополнение к стандартной терапии. Комбинированной первичной конечной точкой было ухудшение функции почек или риск смерти (определена как общий результат снижения рСКФ на 50% и более, развития ТСПН и смерти от сердечно‑сосудистых или почечных осложнений). Вторичные конечные точки включали время до развития первого события комбинированной конечной точки со стороны почек (снижение рСКФ на 50% и более, ТСПН или смерть от почечных осложнений), комбинированную конечную точку смерти от ССЗ или гСН и общую смертность. Исследование показало, что дапаглифлозин в дополнение к стандартной терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента или блокатором рецепторов ангиотензина снижает относительный риск ухудшения функции почек, развития ТСПН и смерти от сердечно‑сосудистых или почечных осложнений на 39% по сравнению с плацебо у пациентов с ХБП 2–4‑й стадии и повышенной экскрецией альбумина с мочой. Дапаглифлозин также значительно снизил относительный риск общей смертности на 31% по сравнению с плацебо.

DERIVE – исследование, проведенное для оценки эффективности и безопасности дапаглифлозина у пациентов с СД2 и ХБП 3А стадии. В исследование был включен 321 пациент с длительностью СД2 более 1 года, с неадекватным контролем гликемии на стандартной сахароснижающей терапии, не включающей иНГЛТ‑2, аГПП‑1, инсулины короткого и ультракороткого действия. Рандомизация проходила на 2 группы: пациенты, получающие дапаглифлозин 10 мг, и пациенты, получающие плацебо в дополнение к основной сахароснижающей терапии. Основным показателем эффективности было среднее изменение уровня HbA1c по сравнению с исходным уровнем на 24‑й неделе. Второстепенными показателями эффективности были средние изменения (по сравнению с исходным уровнем массы тела) уровня глюкозы в плазме крови и систолического артериального давления в положении сидя через 24 недели.

Дапаглифлозин значительно снизил уровень HbA1c за 24 недели, в то время как при приеме плацебо значительных изменений не наблюдалось. −0,37% при приеме Дапа­глифлозина и −0,03% при приеме плацебо.

Дапаглифлозин был связан со значительным снижением массы тела в течение 24 недель: −3,17 кг при приеме дапаглифлозина и −1,92 кг при приеме плацебо.

Также дапаглифлозин показал снижение уровня глюкозы плазмы натощак (ГПН) по сравнению с плацебо: −1,2 ммоль/л против −0,3 ммоль/л.

Влияние на систолическое артериальное давление (САД) в положении сидя по сравнению с плацебо также было в пользу дапаглифлозина: −4,8 мм рт.ст. и −1,7 мм рт.ст. соответственно.

Дапаглифлозин хорошо переносился, и нежелательные явления были сопоставимы в обеих группах лечения. В группе дапаглифлозина было зарегистрировано меньше нежелательных явлений (41,9% против 47,8%) и серьезных нежелательных явлений (5,6% против 8,7%).

Уникальный инсулин‑независимый механизм действия дапаглифлозина определяет возможность его старта на любом этапе сахароснижающей терапии и сочетания со всеми классами ССП. Низкий риск гипогликемии позволяет безопасно использовать препарат у разных групп пациентов.

Следует помнить, что, поскольку механизм действия дапаглифлозина зависит от уровня глюкозы в крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ), можно ожидать отсутствия значимого улучшения гликемического контроля в группе пациентов с ХБП С3Б. Однако положительное влияние на массу тела и систолическое артериальное давление дают нам преимущества для назначения и‑НГЛТ2 и этой группе пациентов.

Выраженный нефропротективный эффект в группах дапаглифлозина не зависит от наличия или отсутствия установленного АССЗ, наличия или отсутствия СД2, а также от степени исходного снижения функции почек.

Использование препаратов с доказанными преимуществами в отношении снижения риска кардиоренальных событий у больных с факторами риска ССЗ или установленными АССЗ, СН или ХБП позволит получить замедление прогрессирования почечной недостаточности, снизить частоту сердечно‑сосудистых событий, включая инфаркты, инсульты, госпитализацию по поводу СН, сердечно‑сосудистую смерть, и, как следствие, уменьшить показатель смертности от всех причин.