ОГОЛЕННЫЙ СКАЛЬП ИЛИ ЛЫСАЯ ГОЛОВА
Неудивительно, что врачу иногда достаточно одного взгляда на человека, чтобы заподозрить то или иное заболевание. И ведь именно с первого взгляда начинается наше знакомство с любым случаем болезни, даже если перед нами не пациент, а его портрет.
Сегодня перед нами даже не портрет, а жанровая сцена кисти Франсиско де Гойи «Мальчики, взбирающиеся на дерево» (1791–1792 гг.). Это полотно относится к последней серии картонов Гойи, написанной им по заказу Королевской шпалерной мануфактуры для кабинета и покоев короля Карла IV в Эскориале. Три мальчика помогают друг другу залезть на дерево, на заднем плане горный пейзаж и очертания средневекового замка…
Татьяна Кирсанова, терапевт, нефролог, старший научный сотрудник отделения репродуктивной гематологии и клинической гемостазиологии НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова, к.м.н.

Картоны для Королевской гобеленовой фабрики
Гойя начал создавать картоны для Королевской гобеленовой фабрики в 1775 г., практически сразу после того, как в конце 1774 г. обосновался при мадридском дворе при содействии своего зятя Франсиско Байеу, художника из Фуэндетодоса. Сначала Гойя писал картоны для изготовления гобеленов, которые должны были украсить дворцы короля Карла III. Он занимался этой работой до 1792 г., правда, с небольшим перерывом между 1780 и 1786 гг.
Большая часть картонов хранится в музее Прадо, который унаследовал испанскую королевскую коллекцию. Другие работы этой серии были вывезены за границу во время Войны за независимость Испании (1808–1814 гг.) и хранятся в художественных галереях Швейцарии, Великобритании и США.
Гобелен, созданный по картону «Мальчики, взбирающиеся на дерево», который мы обсуждаем в этой статье, по‑видимому, предназначался для украшения стен спален дочерей Карлоса IV (1748–1819) и Марии Луизы де Парма (1751–1788). Во всяком случае до нас дошли другие картоны с детьми, гобелены по которым были созданы и сохранились до наших дней. Например, мальчики, залезшие на шею друг к другу и играющие в куриные бои, а может быть, просто изображающие всадников на конях, скачущих по холмам и лесам.
Доподлинно известно, что этот картон был написан Гойей для спален инфант во дворце Эль‑Пардо в Мадриде, и по нему успели создать гобелен. Действительно «успели» – ведь вскоре после того, как Гойя получил заказ, скончался Карлос III (1716–1788). Это заставило всю королевскую семью переехать в другие королевские резиденции – дворцы Ла‑Гранха, Аранхуэс и Эскориал. В результате эта детская серия гобеленов так и не была закончена.
Что касается времени создания эскизов картонов, то у экспертов по живописи арагонского художника не было необходимости в спорах: Королевская фабрика вела подробный учет дат, названий, размеров и состояния, в котором были доставлены эскизы. Установить точные даты создания картонов помогли и письма, отправленные Гойей своим друзьям и знакомым.
И это не дефект картины, не результат ненадлежащего ее хранения. Это именно то, что хотел передать сам великий художник
Однако при попытке определить количество серий и число картонов в каждой из них единого мнения достичь не удалось. Одни эксперты выделяют четыре серии, другие говорят о том, что их было не менее семи. Каталог картонов Гойи в музее Прадо позволяет все же сделать вывод о существовании пяти серий.
«Мальчики, взбирающиеся на дерево» стали последним проектом Гойи, выполненным в этом жанре. До нас дошло семь полноценных картонов этой серии, пять из которых хранятся в музее Прадо, а также два эскиза.
Очевидный диагноз

Картон с мальчиками был написан между 1791 и 1792 гг. В этой шутливой сценке три бедно одетых ребенка взбираются на дерево, вероятно, с хулиганскими целями, например, скинуть птичьи гнезда, а может, с невинным желанием понаблюдать за птенцами или, возможно, для сбора фруктов или цветов, правда, нижняя ветка, за которую зацепился мальчик, абсолютно пуста. И хотя визуальный центр полотна – именно ребенок, которому уже почти удалось взобраться на дерево, наблюдательному зрителю сразу бросаются в глаза проплешины на голове мальчика, стоящего на четвереньках. Кроме проплешин на коже волосистой части головы можно разглядеть красноватые кольцеобразные пятна, а также множество белесых струпьев.
Сейчас даже зритель без медицинского образования предположит, что это стригущий лишай, которым нас всех пугали в детстве, особенно тех, кто любил гладить бездомных животных. Эта болезнь также до сих пор называется Tinea capitis, в переводе «оголенный скальп» или «лысая голова». Это очень контагиозная инфекция, вызываемая дерматофитами родов Microsporum и Trichophyton. Грибки могут проникать во внешнюю оболочку корня волосяного фолликула и в конечном итоге поражать стержень. Клинически Tinea capitis делится на воспалительный и невоспалительный типы. Невоспалительный тип обычно не осложняется рубцовой алопецией, то есть участками отсутствия роста волос. Воспалительный тип может привести к кериону – болезненным узелкам с гноем, а также рубцовой алопеции. Tinea capitis также может повреждать ресницы и брови. Заболевание встречается в основном у детей в возрасте от 3 до 14 лет, но может поражать людей любого возраста.
Болезнь, известная с древних времен
Болезнь, именуемая «стригущим лишаем», была известна еще в древности и, судя по всему, довольно широко распространена. Так, на египетских настенных рисунках были обнаружены изображения людей, на голове которых были участки без волос, или алопеция. Ранние свидетельства стригущего лишая у людей были найдены в древней Индии, например у Чарака Самхите (ок. II в. до н. э.) упоминается термин «Дадру», описание которого говорит об очагах отсутствия волос у целой группы людей, живущих бедно, что напоминает стригущий лишай. Другие древнеиндийские мудрецы, такие как Сушрута (ок. 600 г. до н. э.) и Вагбхата (ок. VI в.н.э.), также упоминали Дадру. Термин «алопеция» активно использовал Гиппократ в своих трудах.
В первом веке нашей эры его описывал философ Тиберий Цельс. В ранней литературе алопецию иногда называли «зоны Цельса» или «алопеция Цельса», а еще раньше использовали название «укус лисы». Цельс как раз и описал язвы цериона, которые сейчас называются керионом – участки алопеции волосистой части головы с болезненными узелками с гноем. А другой известный врач и философ Плиний (первый век нашей эры) назвал эти же изменения Lichen (Лихен – лишай).
Гобелен, созданный по картону «Мальчики, взбирающиеся на дерево», повидимому, предназначался для украшения стен спален дочерей Карлоса IV и Марии Луизы де Парма
В 60 г. н. э. Диоскорид писал о стригущем лишае волосистой части головы у детей. Гален из Пергама (130–210 гг. н. э.) также упоминал о нем. Стригущий лишай привлек внимание врачей арабского медицинского мира. Али ибн Раббан ат-Табари (IX век) говорил о стригущем лишае как о Куобе (Qooba) и предписывал его лечение выбриванием головы. Легендарный врач Закария ар-Рази (конец IX-начало X вв.) даже разделил Куобу на две группы. В 400 г. об этом заболевании упоминает в своих рукописных медицинских трактатах римский врач Кассий Феликс.
Что касается возможностей лечения болезни, то, например, Бауэр в рукописи, датирующейся III–IV вв. н.э., а также упомянутый выше Раббан ат-Табари предписывали одно и то же «радикальное средство» – бритье головы.
Множество имен
Как и любая другая грибковая высококонтагиозная инфекция, Tinea capitis была связана со скоплениями людей. Однако в прошлом целый ряд заболеваний объединяли под одним общим названием. В этом заключается сложность проведения дифференциальной диагностики по дошедшим до нас литературным описаниям.
Вот несколько примеров таких терминов: лишай, проказа, волчанка, герпес, псора. Стригущий лишай не был исключением. Различные заболевания с поражением кожи, особенно кольцевидной конфигурации, также были объединены под некоторыми общими названиями.
Ги де Шолиак (1300–1368 гг. н. э.), французский врач, впервые использовал слово Tinea (скальп) как общее название почти для всех таких недугов. Другие авторы обозначали его как Herpes squamosus (чешуйчатый герпес), Tinea tondante (скальп, выеденный молью), Phyto‑alopecia (фитоалопеция), Tinea circinata (круговой скальп), и это лишь некоторые названия. Ранние обсуждения были сосредоточены только вокруг стригущего лишая кожи головы, наиболее используемым обозначением было слово Favus (пчелиные соты).
Болезнь, именуемая «стригущим лишаем», была известна еще в древности и, судя по всему, довольно широко распространена
В средневековых и ренессансных текстах проблему очагового облысения чаще всего так и называли – «алопеция», без всяких прикрас, хотя слово могло быть написано по‑разному: «аллопития», «аллопия», «алопеция», «алопефия», и это еще не все варианты.
Термин «очаговая алопеция» впервые был использован французским врачом Франсуа Буассье де Соваж (напомню, что именно этот врач много внес в представления о той болезни, которую сейчас мы называем преэклампсия). Однако, хотя этот термин впервые был упомянут еще в 1763 г., потребовалось значительное время, чтобы его признали и он вошел в профессиональную терминологию.
В XIX в. чаще всего алопецию называли «porrigo decalvans». Этот термин происходит от классической латыни: porrīg meaning означает налет или перхоть, а dēcalvāns – облысение…
Круговорот названий и версий
Вы спросите, зачем здесь этот длинный список названий? Да потому, что все это время существовала путаница между многочисленными заболеваниями кожи, протекающими с выпадением волос. Мало того, эта путаница сохранялась и в XX в. Собственно, микозы как особый вид инфекции были открыты только в XVII в. А значительный прорыв в изучении грибковых заболеваний человека произошел лишь в XIX в.
Роберт Виллан описал поражение кожи головы стригущим лишаем в 1817 г., а Пламби рассказал об этом в 1821‑м. В этот период стригущий лишай путали с другими заболеваниями кожи головы, например, с себореей. В 1835 г. Рейер в своем знаменитом «Теоретическом и практическом трактате о болезнях кожи» описал стригущий лишай под названием Impetigo annulata. Шамберг в 1896 г. также объединил стригущий лишай с некоторыми другими заболеваниями под названием Impetigo contagiosa annulata et serpiginosa.
Так же долго происходила путаница и вокруг этиологии заболевания. Считалось, что один и тот же грибок отвечает за различные разновидности стригущего лишая. Это убеждение продержалось до 1894 г., до тех пор, пока французский врач, художник и известный скульптор Раймон Сабуро (1864–1938) не опубликовал результаты своих примечательных открытий, установив множественность этиологического агента стригущего лишая. В 1910 г. он издал свой главный труд, и началась новая эра в изучении грибковых болезней.
Микозы как особый вид инфекции были открыты только в XVII в. А значительный прорыв в изучении грибковых заболеваний человека произошел лишь в XIX в.
Сабуро значительно облегчил дальнейшую работу над дерматофитами для будущих исследователей. Он не только разработал питательную среду с декстрозой и агаром, но и был первым, кто предложил таксономию и классификацию грибов, «ответственных» за стригущий лишай. Это развеяло путаницу, которая существовала вокруг правильной номенклатуры дерматофитов со времен античности. После его описаний можно было выращивать стригущие грибки в лаборатории и даже проводить эксперименты с животными, что породило множество представлений о патологии и иммунологии стригущего лишая.
Как оказалось, грибок существовал всегда, во все времена. С помощью методов ПЦР‑диагностики было обнаружено, что этой болезнью страдало одно из древнейших млекопитающих Spinolestes xenarthrosus… 125 миллионов лет назад!
Послание великого мастера

Вернемся к началу – к картине Франсиско Гойи «Мальчики, взбирающиеся на дерево». Да, у ребенка, стоящего на четвереньках, мы можем наблюдать очевидную очаговую алопецию. И это не дефект картины, не результат ненадлежащего ее хранения. Это именно то, что хотел передать сам великий художник. Детальное обследование выявляет серые круглые мазки в теменно‑затылочной области кожи головы, характеризующиеся энергичной работой кистью. Ниже – более светлая область. Тонкие мазки в лобной и затылочной области изображают редкие волосы. Из‑за выраженного сходства между описаниями болезни и кожными элементами, изображенными на картине, которые были обнаружены при тщательном осмотре, была выдвинута диагностическая гипотеза о том, что у мальчика стригущий лишай