Сахарный диабет может быть причиной четырех неотложных состояний – диабетического кетоацидоза (ДКА), гиперосмолярного гипергликемического состояния (ГГС), молочнокислого ацидоза и гипогликемического состояния (комы). И если алгоритм действий при гипогликемии врачи знают достаточно хорошо, то борьба с гипергликемическими состояниями, а они встречаются намного чаще, может оказаться гораздо сложнее. О дифференциальной диагностике ДКА и ГГС и об алгоритме терапии при этих состояниях на прошедшем в марте съезде «Эндокринология столицы‑2025» рассказала доцент кафедры эндокринологии РМАНПО, к.м.н. Наталья ЧЕРНИКОВА.

ДКА может быть первым видимым проявлением сахарного диабета. Чаще всего (в 30–40% случаев) его причиной служит СД 1‑го типа. Однако нельзя исключать и 2‑й тип, который достаточно гетерогенен и может иметь инсулинопенический фенотип, характеризующийся более ранним началом и менее выраженным увеличением ИМТ. Неожиданная для пациента манифестация заболевания может вызвать ДКА, распознать который удается не сразу. У людей с уже диагностированным СД резкое повышение глюкозы и появление кетоновых тел в крови может как происходить вследствие инфекционных заболеваний, так и быть результатом ошибок инсулинотерапии (даже при использовании инсулиновых помп).

ГГС характерен в основном для пожилых коморбидных пациентов, нередко он является первым клиническим проявлением СД2. Провоцирующих факторов для его развития может быть много – это и перегрев в жаркое время, отравление, сопровождающееся рвотой или диареей, травмы, применение мочегонных препаратов, иНГЛТ‑2, глюкокортикоидов. Причиной декомпенсации у больных с СД может быть также эндокринопатия (тиреотоксикоз, болезнь Кушинга, акромегалия), сопутствующий несахарный диабет.

Консенсус ADA определяет критерии, которые позволяют дифференцировать ДКА и ГГС. Характерные признаки ДКА – гипергликемия (глюкоза ≥11,1 ммоль/л), кетоз (β‑гидроксибутират ≥3 ммоль/л или наличие кетонов в моче ++ и выше), метаболический ацидоз (рН <7,3 и/или концентрация бикарбоната <18 ммоль/л).

При ГГС уровень глюкозы в плазме буквально зашкаливает – он всегда выше 28–30 ммоль/л (в соответствии с клиническими рекомендациями ГГС диагностируют при концентрации глюкозы ≥33 ммол/л). Осмолярность также резко повышена (≥ 330 мосм/л), тогда как кетоны, в отличие от ДКА, будут отсутствовать либо находиться в очень незначительном количестве. Ацидоз также нехарактерен для ГГС (рН ≥7,3, концентрация бикарбоната ≥15 ммоль/л).

Различать ДКА и ГГС помогают также особенности клинической картины. Если при ДКА сознание нарушается крайне редко, то для ГГС это типичный симптом. Частый абдоминальный синдром (боли в животе, рвота или диарея), наблюдаемый при ДКА, при ГГС сочетается с неврологической симптоматикой – судорогами, парезами, параличами, нистагмом, гипер- и гипотонусом мышц. А вот дыхания Куусмауля и запаха ацетона при ГГС не отмечается.

Диагностируя кетоацидоз, необходимо оценивать тяжесть заболевания. При рН <7 состояние оценивают как тяжелое, при интервале 7–7,25 – как умеренное. Если рН превышает значение 7,25, но не выходит за границы 7,3, то ацидоз считают легким.

В зависимости от причины, вызвавшей кетоацидоз (инфекционные заболевания, беременность, прием лекарственных препаратов), результаты анализов будут отличаться (рис. 1).

Например, рвота или диарея, наблюдаемая при заболеваниях почек, инфекциях, может обусловливать повышение бикарбоната и смещение кислотно‑щелочного баланса. Беременность или прием иНГЛТ‑2 также в ряде случаев сопровождаются кетоацидозом, но при этом гликемические показатели остаются в норме. Значительный осмотический диурез ведет к потере жидкости и электролитов, а экскреция с мочой кетоновых тел сопровождается анионным разрывом.

Кетоз и кетоацидоз могут быть вызваны не только СД, но и другими причинами, например голоданием, чрезмерным употреблением алкоголя. В этих случаях поставить правильный диагноз позволяет определение уровня глюкозы в крови. Как при голодании, так и при алкогольном кетоацидозе гликемия приближается к норме, а вот концентрация бикарбонатов значительно возрастает – >18 ммоль/л. Следует учитывать и возможность сочетания ДКА и алкогольного кетоацидоза.

Довольно редкое патологическое состояние – лактоацидоз. Но врачам про него стоит помнить. Его лактоацидоза базируется на определении концентрации лактата в плазме крови – он может достигать 5 ммоль/л. Это состояние сопутствует СД2, а также может провоцироваться травмами, оперативными вмешательствами. Бывают, однако, случаи, когда лактоацидоз возникает изолированно при ишемии или массированном повреждении тканей, например при инфаркте миокарда, распаде опухоли.

Помощь при ДКА всегда предусматривает регидратацию в течение 48 часов, протокол прописан в российских рекомендациях (рис. 2).

Стартуя с внутривенного введения 1 л 0,9% NaCl (при уровне скорректированного Na+ плазмы <145 ммоль/л), дальнейшую тактику строят на оценке уровня обезвоживания, меняя в зависимости от него объем инфузионной терапии. При тяжелом ДКА обычно используют такую схему: 1 л 0,9% NaCl в течение первого часа, 2 л 0,9% NaCl в сочетании с KCl в течение последующих четырех часов, а затем объем инфузии снижают до 1 л раствора на каждые четыре, а потом шесть часов. Оценку водно‑электролитного статуса пациента проводят через каждые 12 часов.

Важно избежать излишней регидратации, а это часто происходит в отделениях реанимации. В первые 12 часов инфузионной терапии не следует вводить более 10% жидкости от фактической массы тела пациента

Очень важно избежать излишней регид­ратации, что часто происходит в отделениях реанимации. В соответствии с современными рекомендациями в первые 12 часов инфузионной терапии не следует вводить более 10% жидкости от фактической массы тела пациента. Для коррекции электролитных нарушений внутривенное введение растворов калия (до 5,5 ммоль/л) проводят одновременно или не позднее чем через 2 часа после начала инсулинотерапии под контролем ЭКГ и диуреза. При этом скорость инфузии в первые часы должна составлять 1,5–2 г/ч, при достижении концентрации калия в плазме крови 5–5,5 г/л ее следует уменьшить до 1 г/ч.

При тяжелом кетоацидозе (рН <7‑6,9) в соответствии с российскими и зарубежными гайдлайнами необходимо введение бикарбонатов – 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2%‑ного раствора в час) под контролем кислотно‑щелочного баланса. Как только значение рН достигло 7, введение бикарбонатов следует немедленно прекратить. В противном случае наступает состояние алкалоза, который уже не поддается лечению.

Источник: Fluid Therapy Guidelines from the American Diabetes Association. Adapted from Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, et.al. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009;32 13:35-43. (PMID: 19564476). Baseline electrolytes, glucose level, pH, and blood urea nitrogen creatinine. Adjust fluids if cardiac compromise.

Инсулинотерапия при ДКА в соответствии с рекомендациями ADA предусматривает сначала внутривенное болюсное введение инсулина короткого действия из расчета 0,1 МЕ/кг, а затем переход на инфузионную терапию в режиме 0,1 МЕ/кг в час. В дальнейшем оценка дозы и скорости подачи препарата контролируется ежечасно – ведь чувствительность к инсулину у всех пациентов различается. Кроме того, ответ на внутривенное введение препарата будет различным в зависимости от типа и фенотипа СД. При достижении уровня глюкозы в 13,9 ммоль/л (в рекомендациях ADA предусмотрен меньший показатель – 11,1 ммоль/л) 0,9% раствор NaCl можно заменять на 5% раствор глюкозы и уменьшать дозу инсулина до 0,02–0,05 Ед/кг в час и только затем переходить на подкожные инъекции инсулина короткого действия каждые 2 часа для поддержания уровня гликемии 8,3–11,1 ммоль/л до полного восстановления метаболизма.

Переход с физраствора на 5% раствор глюкозы при достижении гликемии 13 ммоль/л обязателен, в противном случае не удастся добиться прекращения выработки кетонов. Это объясняется тяжелейшим тканевым дефицитом глюкозы, не устранив который нельзя достичь снижения продукции ацетона. При этом у пациентов, которые все время жалуются на тошноту, этот симптом сразу же проходит после начала инфузии раствора глюкозы.

При ДКА можно пользоваться простой схемой расчета стартовых доз инсулина для инфузомата: на 60–69 кг массы тела требуется 6 ЕД инсулина в час, на 70–79 кг – 7 Ед, на 80–89 кг – 8 Ед и так далее. Скорость снижения гликемии при инфузионном поступлении инсулина не должна быть более 2–3 ммоль/л в час. Если уровень глюкозы снижается быстрее, то значительно увеличивается риск отека мозга, легких, возрастает опасность неконтролируемой аритмии. Все эти опасения обязательно следует доносить до реаниматологов, которые очень часто стремятся вывести пациента из состояния гипергликемии буквально за сутки.

При диагностированном ДКА уровень глюкозы в плазме после начала регидрационной терапии снижается гораздо раньше, чем концентрация кетонов, однако не следует торопиться с переходом на подкожные инъекции инсулина. Их можно рекомендовать не раньше чем через 24 часа, а еще лучше, через 48 часов после начала регидрационной терапии. При этом глюкоза плазмы должна опуститься до уровня 11–12 ммоль/л, а рН – превышать 7,2–7,3.

Типичная клиническая картина ГГС, наблюдаемая у молодых пациентов, очень яркая – она включает сильную жажду, повышенный диурез, рост уровня глюкозы до 40–50 ммоль/л, тогда как у пожилых людей все эти симптомы часто отсутствуют или проявляются не резко, а на первый план выходит полиморфная неврологическая симптоматика: судороги, дизартрия, двусторонний нистагм, гипер- или гипотонус мышц.

Казалось бы, типичная картина ОНМК… Задуматься о другой причине симптомов заставляет лишь СД в анамнезе или повышенный уровень глюкозы в плазме. Поэтому, учитывая возможный вариант сочетания ГГС и ОНМК, следует обязательно про­консультироваться с неврологом. Помочь определиться с диагнозом могут лабораторные данные: при ГГС лейкоцитоз такой же, как при ДКА (<15 тыс Ед – стрессовый, >15 тыс Ед – вероятнее всего, инфекционной природы). Характерен очень высокий уровень глюкозы, гиперосмолярность >32 мосмоль/л, отсутствие кетонов и ацидоза. Повышение креатинина будет свидетельствовать о нарушении функции почек.

Для больных с ГГС характерны электролитные нарушения, и в этом случае стоит бояться не гипокалиемии, как при диабетическом кетоацидозе, а гипернатриемии. Поэтому, прежде чем начинать инфузионную терапию у таких пациентов, сначала надо рассчитать уровень скорректированного натрия и тщательно оценить осмолярность плазмы, желательно вручную.

Терапия при ГГС направлена на коррекцию гиперосмолярности, гипергликемии и электролитных нарушений. Однако при опасности гипернатриемии, когда уровень скорректированного Na+˃165 ммоль/л, инфузионную терапию проводят не кристаллоидами, а 2% раствором глюкозы. Если уровень натрия 145–165 ммоль/л, то можно применять 0,45% раствор NaCl, и только после падения скорректированного Na+ ниже 145 ммоль/л переходят на инфузию 0,9% раствором NaCl.

Инсулинотерапия при ГГС также имеет свои особенности. Поскольку это состояние в большей степени удел пожилых коморбидных пациентов, у которых присутствует и гипергликемия, и гиперосмолярность, дозы инсулина должны быть минимальными – 0,5–2 ЕД (максимум 4 ЕД) в час. Инсулин вводится внутривенно, медленно, уже через 4–5 часов оценивается уровень глюкозы и натрия. Нельзя допустить снижения осмолярности раствора более чем на 3,5 мосмоль/л в час, а скорость падения уровня натрия не должна превышать 10 ммоль/л в сутки. В противном случае может развиться отек легких или мозга.

Наиболее частым осложнением и ДКА, и ГГС являются гипогликемические состояния. Связано это с внутривенным введением инсулина. Поэтому при падении уровня глюкозы до 13,9 ммоль/л (а контроль следует проводить каждые 1–2 ч) скорость подачи инсулина надо снизить до 0,5 Ед/кг/ч, а инфузионную терапию модифицировать так, чтобы она включала 5–10% глюкозу.

Второе место в структуре осложнений занимает гипокалиемия (<3,5 ммоль/л). Уровень калия во время инфузионной терапии необходимо контролировать каждые 4 часа, и при снижении концентрации К+ включать в инфузионную терапию препараты КCl.

Тромбозы при ДКА и ГГС – не редкость, поскольку эти состояния считают потенциально протромботическими. Лечение предусматривает введение низкомолекулярного гепарина, доза которого определяется степенью риска осложнения.

Отек мозга – грозное, но редко встречающееся осложнение, обусловленное в основном осмотическими изменениями. Рекомендуется оценивать его потенциальный риск и контролировать нарушение сознания. Осмотический демилизирующий синдром, как уже говорилось выше, может возникнуть при быстрой коррекции гипонатриемии. У пациентов с ГГС скорость снижения осмолярности сыворотки крови должна составлять от 3,0 до 8,0 мосмоль/кг/ч.

Острая почечная недостаточность, особенно при ГГС, наиболее часто встречается у пожилых пациентов, для которых характерны более высокие осмолярность и уровень гликемии. Для предупреждения осложнения важно ежедневно контролировать функцию почек и при ее нарушении проводить регидрационную терапию.

Можно выделить две группы пациентов, у которых проявления ДКА и ГГС будут несколько отличаться. Это в первую очередь пожилые люди, у которых, как уже отмечалось, клиническая картина стерта, что увеличивает риск летального исхода. С учетом возможности и изолированного ГГС, и смешанного с ДКА у таких пациентов необходимо более тщательно рассчитывать объем инфузионной терапии и дозировку препаратов калия.

Особого внимания требуют также пациенты, принимающие иНГЛТ‑2, особенно с СД1, поскольку у них может возникать эугликемический ДКА (уровень глюкозы при этом не превышает 11,1 ммоль/л). Нарушение электролитного баланса в этих случаях сопровождается рвотой и обезвоживанием, что затрудняет диагностику этого состояния. При эугликемическом ДКА к инфузионной терапии 0,9% NaCl необходимо добавлять 5% раствор глюкозы, а прием иНГЛТ‑2 отменять.

Очень осторожного ведения требуют пациенты с терминальной почечной недостаточностью, здесь ни в коем случае нельзя допустить перегрузку жидкостью. У таких больных чаще встречаются состояния гипергликемии, гипонатриемии и гиперкалиемии. Поэтому терапия должна осуществляться буквально в режиме микродоз.

Самый высокий риск осложнений связан с сопутствующей коронавирусной инфекцией. У больных гораздо чаще развивается смешанный ДКА и ГГС. Ситуацию усугубляет необходимость назначения таким пациентам стероидов, которые повышают риск гипергликемии и приводят к необходимости назначать высокие дозы инсулина с продолжением терапии даже после выписки из стационара.

Гипергликемия, гиперосмолярность, кетоацидоз – все эти состояния требуют неотложной медицинской помощи, однако, проводя лечение без учета их основной причины, можно не только не спасти пациента, но и спровоцировать еще более тяжелые осложнения, а иногда и летальный исход.