Акромегалия – тяжелое, редкое нейроэндокринное заболевание, объединяющее различные морфологические подтипы соматотрофных аденом гипофиза, которые, несмотря на общность единого PIT1 – зависимого семейства (фактор транскрипции) и общей ацидофильной клеточной линии, тем не менее отличаются по гистологическому строению; гормональной и пролиферативной активности; агрессивности интракраниального роста; чувствительности к проводимому лечению. Это указывает на необходимость прецизионного подхода при выборе лечебной тактики. Представленный ниже клинический случай описывает особенности такого подхода.

Ляхова Анастасия, ординатор 2‑го года по специальности «эндокринология» (научный руководитель: Моргунов Л.Ю., профессор, д.м.н.)
Кафедра госпитальной терапии с курсами эндокринологии, гематологии и клинической лабораторной диагностики
Медицинского института РУДН

В феврале 2018 г., на первом этапе терапии, был назначен ланреотид 120 мг – 1 р/28 дней, п/к. Однако на фоне такого лечения уровень ИФР‑1 оставался выше референсных значений – 741 нг/мл (данные на март), при этом также отмечались высокие показатели СТГ и пролактина. Кортизол и ПТГ на протяжении всего периода лечения оставались в норме.

Через полгода терапии ланреотидом зафиксировано незначительное снижение ИФР‑1 и рост уровня пролактина.

В связи с неэффективностью монотерапии к ланреотиду был добавлен каберголин – 1,5 мг/неделю. Однако через 2 месяца препарат был отменен из‑за плохой переносимости (облысение, рвота).

В ноябре 2018 г. при контрольном анализе «гормонального зеркала» ИФР‑1 достиг максимального показателя за весь период терапии – 1347 нг/мл (рис. 1), в связи с чем пациентке было назначено радиохирургическое лечение с продолжением консервативной терапии ланреотидом.

По результатам консультации нейрохирурга рекомендовано оперативное лечение аденомы. Однако пациентка отказалась от операции – в связи с тяжелым опытом реабилитации после наркоза от предшествующих хирургических вмешательств.

В декабре 2018 г. в НИИ скорой помощи им. Н.В Склифосовского была проведена стереотаксическая терапия на аппарате «гамма‑нож».

Через год после операции, в феврале 2019 г., отмечено явное снижение ИФР‑1 (рис. 2). К ноябрю при плановом проведении МРТ головного мозга и гипофиза – без динамики. Но повышенная потливость и сухость во рту заставили пациентку вновь обратиться к эндокринологу по месту жительства. По результатам обследования выставлен диагноз: симптоматический сахарный диабет 2‑го типа. Установлен индивидуальный целевой уровень HbA1c меньше 6,5%. Назначен метформин 1000 мг 2 р/сут.

Чуть позже, в связи с появлением темных пятен в глазах и ухудшением зрения, пациентка обратилась к офтальмологу. Поставлен диагноз: макулярная дистрофия сетчатки.

Динамическое наблюдение пациентки продолжалось на базе эндокринологического диспансера. В 2020 г. на МРТ головного мозга и гипофиза с к/у выявлена положительная динамика: уменьшение опухоли на 20% (7,0*8,9*9,3 мм) по сравнению с 2018 г. (7,7*9,2*10 мм). По УЗИ ОБП: диффузные изменения печени и поджелудочной железы по типу стеатоза. Умеренная гепатомегалия за счет обеих долей.

По результатам обследования консервативная терапия продолжена без изменений: ланреотид 120 мг 1р/28 дней, п/к, метформин 1000 мг 2 р/сут.

По состоянию на 2021 г. на фоне проводимой терапии повышенный уровень ИФР‑1 сохранялся. Пациентке было рекомендовано продолжить прием ланреотида 120 мг 1р/28 дней, к терапии добавлен каберголин 0,5 мг 0,5 таб./ 2 раза в нед. Каберголин в данной дизировке не вызвал побочных эффектов.

В январе 2022 г. пациентка госпитализирована в ГКБ им. А.К. Ерамишанцева с целью компенсации углеводного обмена. В стационаре было проведено КТ надпочечников с к/у: без динамики.

В этом же месяце консультирована нейрохирургом: отмечена положительная динамика в виде стабилизации роста опухоли. Показаний к повторному радиохирургическому лечению нет.

В 2023 г. в связи с жалобами на усталость в течение дня и отечность были назначены анализы на тиреоидный профиль. Получены следующие результаты: ТТГ – 7,3 мкМЕ/мл (0,3–4,2); АТ‑ТПО – 15,29 (0‑34); T4 своб. – 6,2 нг/дл (11,0–22,0). После лабораторного подтверждения гипотиреоза к терапии был добавлен L‑тироксин 50 мкг/сут.

На рисунке 2 представлена динамика ИФР‑1 за 2019–2024 гг. С февраля 2020 г. по сентябрь 2021‑го отмечалось снижение ИФР‑1 с 376 нг/мл до 271 нг/мл при сохранении высокого уровня пролактина (в связи с чем к терапии был добавлен каберголин). К июню 2023 г. пролактин снизился до 247 нг/мл, также произошло заметное снижение показателя ГР по сравнению с данными за 2021 г. В августе 2024 г. удалось достичь референса ИФР‑1, он составил 172,2 нг/мл. Эндокринолог, консультировавший пациентку в сентябре 2024 г., рекомендовал продолжить терапию: ланреотид – 120 мг /42 дня, п/к, каберголин – 0,5 мг 0,5 таб./ 2 раза в неделю. По результатам лабораторного обследования на фоне комбинированной терапии ланреотидом и каберголином, а также отсроченного эффекта стереотаксической радиотерапии достигнута медикаментозная ремиссия акромегалии.

На сегодняшний день картина выглядит следующим образом.

Основной диагноз: акромегалия, стадия ремиссии, медикаментозный контроль. Нейроэндокринная опухоль гипофиза (макросоматотропинома). Состояние после стереотаксического радиохирургического лечения (14.12.18). Синдром пустого турецкого седла. Вторичный гипотиреоз в стадии медикаментозной компенсации. Многоузловой зоб. Сахарный диабет  2-го типа. Индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина <7,0%

Сопутствующий: артериальная гипертензия 2 ст., 3 ст., риск ССО 3 (высокий). ЦВБ, хроническая ишемия головного мозга 2-й степени.

Данный клинический случай отражает необходимость своевременной диагностики и инициации терапии с целью предотвращения тяжелых системных последствий акромегалии. В нашем случае мы можем констатировать развитие следующих осложнений: многоузловой зоб (обусловлен избытком СТГ и повышением почечного клиренса для йода) и сахарный диабет (расценен как вторичный, патогенетически обусловлен контринсулярным действием СТГ, развитием инсулинорезистентности).

Фото предоставлено автором