Чуть более двух лет в Москве работает сеть межокружных нефрологических центров. В других регионах Центрального федерального округа пока такой системы нет, но желание перенять опыт столицы присутствует. Конечно, пока до идеальной картины, когда пациент вовремя обращается за помощью, врач оперативно дает все назначения и направления, и больной своевременно получает всю необходимую помощь, включая трансплантацию почки, далеко. А насколько далеко? Об этом мы поговорили с главным внештатным специалистом нефрологом Департамента здравоохранения Москвы и Минздрава России по ЦФО, д.м.н. Олегом КОТЕНКО.

– И какова альтернатива?

– Безусловно, перитонеальный диализ. Напомню, что оба вида диализа финансируются из средств ОМС. В ряде регионов, в том числе и в Москве (но, к сожалению, пока не по всей России), в тариф территориальной программы ОМС для перитонеального диализа входят все препараты, в том числе дорогостоящие. То есть для получения полноценной медицинской помощи не требуется оформление инвалидности, что является принципиальным вопросом для молодых людей.

Итак, перитонеальный диализ имеет огромные преимущества перед гемодиализом – он более физиологичен для организма. Ведь что такое гемодиализ? По сути, это жизнь больного по синусоиде: сначала организм накапливает токсичные метаболиты и жидкость, а затем во время диализной процедуры от них освобождается, и так раз за разом. И режим «взлет‑посадка» крайне отрицательно влияет не только на сократимость миокарда, которому приходится во время процедуры работать в условиях перегрузки жидкостью, но и на тонус сосудов, гормональную систему.

При перитонеальном диализе роль диффузионной мембраны выполняет брюшина, нет никаких пиковых нагрузок на организм. Ежедневно выполняется 4–5 процедур обмена, очищение крови происходит непрерывно, как и при работе здоровых почек. Благодаря этому реже возникают осложнения, снижается число госпитализаций. А это немаловажный фактор, поскольку он повышает шансы на успешную трансплантацию почки.

Надо принять во внимание и еще один аспект, социальный. Для работающих людей очень удобным является режим ночного диализа. Здесь используется автоматизированный аппарат, который контролирует обмен в брюшной полости в течение ночи. Это своего рода гибрид между компьютером и электронными весами – в него укладывают мешок для обмена жидкостью, и аппарат непрерывно контролирует процесс диализа, а пациент при этом спит.

Но, к сожалению, перитонеальный диализ имеет ряд медицинских противопоказаний. Это прежде всего полостные операции на брюшной полости в анамнезе. Образование спаек, несращение брюшной стенки – все это не позволит работать брюшине в качестве мембраны.

– То есть для удаленных населенных пунктов перитонеальный диализ – это выход. И при этом ответ на вопрос, что выгоднее, очевиден.

– Конечно! Даже в Москве, где с транспортной доступностью проблем нет, перитонеальный диализ экономически более выгоден, чем гемодиализ. Пациенты, находящиеся на перитонеальном диализе, реже нуждаются в госпитализации и в лекарственных препаратах. И очень важно, что пациенты на ПД имеют меньшую вероятность отторжения трансплантата после пересадки. В общем, если сложить все плюсы и минусы перитонеального диализа, то он намного выгоднее, чем гемодиализ.

И еще один важный момент. Обычно, говоря о выгоде, мы сравниваем методики. Но давайте поговорим о других существенных затратах: для гемодиализа требуется помещение, к которому предъявляются очень высокие требования, оборудование, врачи, медсестры, санитарки. Тогда как при перитонеальном диализе пациент лечится дома. Конечно, необходим патронаж. И он организован. При правильном патронаже (телепатронаже) пациент абсолютно не брошенный, он регулярно обследуется, получает все необходимые препараты, и, главное, под контролем специалиста находится весь процесс лечения.

В прошлом году в Москве было выполнено 515 транс­плантаций. Несколько лет назад эта цифра выглядела бы просто фантастичной. Тем не менее в листе ожиданий остаются еще 750 человек

– Но очевиден ли выбор для пациентов?

– А вот здесь как раз есть проблема. Нередко пациенты не хотят идти на перитонеальный диализ.

– Почему?

– Боятся. Боятся, что катетер стоит в брюшной полости. Но возникает вопрос: почему они не боятся, когда катетер стоит в центральной вене?!

– Какой выход?

– Мне кажется, что зачастую наши пациенты просто не понимают всех преимуществ перитонеального диализа. Поэтому мы с московскими нефрологами запланировали провести длительный цикл обучения пациентов с 3Б стадией ХБП, с СКФ менее 45 (тех, которым на данный момент не нужна ЗПТ), что позволит им сделать правильный выбор метода ЗПТ. Понятно, что это длительный процесс. Но это должна быть систематическая работа с пациентами на поздних стадиях ХБП.

– То есть если заглянуть в будущее, то подавляющее большинство пациентов будут дожидаться пересадки почки на перитонеальном диализе, а на гемодиализе останутся только те, у кого есть противопоказания к перитонеальному?

– Это идеальная картина. А реальность такова: на сегодняшний день в Москве перитонеальный диализ занимает около 5–6% всего объема ЗПТ (а сюда входят, напомню, гемодиализ, перитонеальный диализ и, собственно, трансплантация почки). Правда, важно отметить, что в Москве очень высок процент пациентов после трансплантации почки. По этому показателю мы находимся на уровне европейских стран. Но вот долю гемодиализа очень хочется снизить: ведь из трех видов ЗПТ именно гемодиализ имеет наихудшие показатели качества жизни пациентов.

– Москва во многом регион передовой. Скажите, а другие области, в частности входящие в ЦФО, перенимают опыт столицы?

– Потребовалось два года работы приказа ДЗМ № 1047, чтобы регионы ЦФО стали отчасти копировать наш опыт и принимать похожие регламентирующие документы. В частности, 17 марта 2025 года подобный приказ с такими же критериями наблюдения у нефролога был принят в Воронеже. Знаю, что этот шаг планируют сделать и в Липецкой области. А все остальные регионы заняли выжидательную позицию – мол, «посмотрим, что у вас получится». Да, бытует такое мнение: Москва богатая, и она может себе такое позволить. А я на всех конференциях рассказываю об опыте столицы, и в Воронеже на это решились, они все просчитали и поняли, что изменение организации нефрологической службы, в том числе и развитие перитонеального диализа, принесет бюджету только экономию. На подходе Архангельская область, Башкортостан. Надеюсь, что и другие регионы, даже небогатые, постепенно присоединятся к этой инициативе.

– Скажите, а кто занимается техническим обслуживанием оборудования, нет ли проблем с поставками расходных материалов?

– Есть два поставщика – компании Fresenius Medical Care и «Новодиал». Fresenius Medical Care бесперебойно поставляет расходные материалы. Отечественная компания «Новодиал» производит свою продукцию на территории России и так же своевременно осуществляет поставки. Дефицита в расходных материалах у нас нет.

– Если говорить о гемодиализе, то насколько остро стоит вопрос формирования венозного доступа?

– Сейчас в Москве этой проблемы нет. Во время подготовки к реформе нефрологической службы мы уделили много внимания созданию нормативно‑правовой базы. Тарифы, которые мы сформировали на различного рода манипуляции, в том числе и на создание сосудистого доступа, финансово наполнены и выгодны медицинским организациям. Вопрос решен в Москве, решен он в Рязани, где настолько хорошо формируют сосудистый доступ, что впору и столичным хирургам у них поучиться.

Главный вопрос, который необходимо решить в регионах, – это формирование правильных, справедливых тарифов, чтобы это было экономически выгодно для медицинских организаций.

– Работу диализных центров оценивают по многим параметрам, из которых очень важными являются кратность и фактическая доза диализа за сеанс. Анализируются ли эти показатели для Москвы и насколько они сегодня соответствуют критериям качества?

– Норматив, который действует для диализных пациентов, уже проверен не только годами, но и жизнями пациентов. Отработан четкий график, когда и сколько раз в неделю требуется процедура: гемодиализ надо получать 3 раза в неделю по 4 часа, то есть 12 часов в неделю. Это закон, и существуют лишь редкие случаи, когда он не соблюдается. И решение в таких случаях принимает только консилиум.

– Почти всегда у диализных больных выявляются минерально‑костные нарушения. Как избежать этого осложнения?

– Вы затронули очень серьезный вопрос, потому что многие думают, что эту проблему можно решить одними лекарствами. А между тем без режима питания, соответствующей диеты нормализовать фосфорно‑кальциевый обмен невозможно. Эту мысль мы должны внедрять в сознание пациента. У нас нет дефицита в лекарственном обеспечении. Но есть непонимание со стороны пациента. Это совместная работа врача и пациента. Здесь должно быть четкое сотрудничество.

– Как происходит включение пациентов с терминальной стадией ХБП в лист ожидания на трансплантацию? На каком этапе это происходит, что учитывается и сколько сейчас приходится в среднем ждать этого вида заместительной терапии?

– Москва уделяет очень много внимания формированию листа ожидания пациентов, которые могут рассчитывать на трансплантацию. Могу сказать для примера, что число ожидающих трансплантации за последний год увеличилось вдвое. В прошлом году в Москве было выполнено 515 трансплантаций. Несколько лет назад эта цифра выглядела бы просто фантастичной. Тем не менее в листе ожиданий остаются еще 750 человек. А вот потенциально, с моей точки зрения, в трансплантации в настоящее время нуждаются более 2 тысяч.

Пациентов, которым нужна пересадка, конечно, много. Однако проблема заключается не только в системе донорства, но и в недостаточном обследовании больных с ХПН. Ведь те, кто является потенциальными кандидатами на трансплантацию, во‑первых, должны не только этого хотеть, но и знать, к чему их это обязывает. А медицинские организации должны быть готовы своевременно и качественно их обследовать и наблюдать за ними перед пересадкой почки. Вот для этого и необходима четкая организация нефрологической помощи.