Удобство и выгода, но главное – интерес
Подавляющее число исследований демонстрируют существенные преимущества перитонеального диализа (ПД) по сравнению с гемодиализом (ГД). Это касается и выживаемости в течение первого года, и числа осложнений. Благодаря длительному и щадящему выведению жидкости и токсинов из организма ПД снижает риск гемодинамической нестабильности. Кроме того, этот метод обеспечивает лучшее качество жизни (автономность, гибкость режима, возможность избежать регулярных посещений больницы, легкость передвижения, больше свободного времени). Как реализуются эти преимущества, хорошо показывает клинический случай.
Сергей ИВЛИЕВ,
главный внештатный специалист нефролог Минздрава Красноярского края, Сибирского Федерального округа, доцент. к.м.н.
Правильный выбор
В августе 2017 года пациентка М. 29 лет поступила в отделение хронического гемодиализа Краевой клинической больницы г. Красноярска с диагнозом: хронический мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит. Стадия ХБП соответствовала С5, альбуминурии – А3. У пациентки, кроме того, отмечались нефрогенная гипертония и анемия средней степени. Состояние М. усугублялось осложнениями, связанными с облучением после операции по удалению опухоли языка.
Из анамнеза: в 2013 году М. поставили диагноз хронического мезангиального пролиферативного гломерулонефрита, который был подтвержден гистологически. В апреле 2015 года диагностирован плоскоклеточный рак переднего отдела языка. В мае 2015 года проведено оперативное вмешательство – удаление опухоли. В последующем пациентка получила несколько курсов облучения.
При поступлении в Краевую клиническую больницу г. Красноярска в отделение гемодиализа: показатели гемоглобина – 95 г/л, мочевины – 27,5 ммоль/л, креатинина – 579 мкмоль/л, калия – 5,2 ммоль/л, рСКФ составляла 8,2 мл/мин.
Метод заместительной почечной терапии был выбран исходя из анамнеза пациентки и планирования в последующем трансплантации почки. Учитывались также пожелания М. – ее муж периодически уезжал в длительные командировки на 2–3 месяца, и она хотела иногда сопровождать его. Возможность проведения ПД помогала ей выполнять процедуры независимо от местонахождения.
В конце ноября 2017 года пациентке лапароскопически имплантирован перитонеальный катетер. После двух недель его приживления, с середины декабря 2017 года, успешно начато проведение ПД.
В течение полугода пациентка находилась на ручном ПД, с этой целью использовался раствор дианила с концентрацией глюкозы 1,36%. С мая 2018 года больная переведена на автоматизированный ПД, обмены также проводились раствором дианила с концентрацией глюкозы 1,36%.
На фоне перитонеальных обменов гемоглобин поднялся до 104–117 г/л, мочевина снизилась до 16,4–19,1 ммоль/л, а креатинин – до 432–489 мкмоль/л. Освоение техники перитонеального диализа позволило пациентке периодически, на одну‑две недели выезжать к своему супругу, имея с собой циклер и растворы для проведения процедуры.
После трансплантации у реципиентов, находившихся на перитонеальном диализе, снижается риск отсроченной функции трансплантата и число периоперационных урологических осложнений
Успешная трансплантация
В июне 2020 года проведено обследование больной с целью уточнения возможности включения в лист ожидания трансплантации почки. Учитывая срок операции по поводу опухоли языка и отсутствие противопоказаний, это удалось сделать.
С июля 2020 года до апреля 2021 года, то есть меньше года, пациентка находилась в листе ожидания, а 28.04.2021 ей была успешно проведена трансплантация почки.
С 2021 года по настоящее время пациентка продолжает наблюдаться у нефролога, регулярно контролируя функцию почечного трансплантата, концентрацию иммуносупрессивных препаратов. Наличие онкологического анамнеза обусловило оптимизацию трехкомпонентной иммуносупрессивной терапии, в состав которой входит, помимо такролимуса и преднизолона, эверолимус. В течение 4 лет функция почечного трансплантата остается стабильной. Лабораторные исследования подтверждают хорошее функционирование пересаженной почки: мочевина не выходит за пределы 10,1–11,3 ммоль/л, креатинин – 104–126 мкмоль/л.
Анализ литературы показывает, что у кандидатов на трансплантацию, получающих ПД, снижается смертность от всех причин, улучшается качество жизни и сокращаются расходы на лечение
Риски снижаются, качество жизни растет
Перитонеальный диализ обеспечил пациентке не только успешность операции по трансплантации почки, но и, что немаловажно для качества жизни пациента, возможность свободного передвижения и пребывания вместе с мужем.
Анализ литературы показывает, что у кандидатов на трансплантацию, получающих ПД, снижается смертность от всех причин, улучшается качество жизни и сокращаются расходы на лечение. Кроме того, ПД позволяет избежать размещения сосудистого доступа и кардиоциркуляторной перегрузки, связанной с наличием фистулы. После трансплантации у реципиентов, находившихся на ПД, снижается риск отсроченной функции трансплантата и число периоперационных урологических осложнений.
С учетом перечисленного выше представляется необходимым приложить максимальные усилия для более широкого внедрения перитонеального диализа. Для России, где из‑за удаленности населенных пунктов от областных и региональных центров пациенты не могут получить своевременную помощь, это особенно актуально.
Для решения этой проблемы необходимо еще много сделать, в частности гарантированно обеспечивать пациентов всеми расходными материалами, обучать врачей имплантировать перитонеальный катетер, расширить возможность получения телемедицинских консультаций. Не менее важно экономически заинтересовать медицинские учреждения в перестроении системы организации нефрологической помощи.
