Актуализация ранней диагностики ХБП у пациентов с артериальной гипертонией
Хроническая болезнь почек – серьезная медицинская проблема во всем мире, и Россия – не исключение. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, от 8 до 16% взрослого населения страдают от различных форм заболеваний почек, причем значительная доля случаев связана именно с гипертонической болезнью.
По данным Минздрава России, число зарегистрированных случаев почечной недостаточности, требующих заместительной терапии – диализа или трансплантации почки, ежегодно увеличивается. И, к сожалению, многие пациенты обращаются за специализированной помощью лишь тогда, когда заболевание достигает терминальной стадии. А это значительно снижает шансы на успешное лечение и увеличивает риск смертности.
Около трети всех пациентов с артериальной гипертонией (АГ) имеют повышенный риск развития ХБП. Среди причин терминальной ХБП артериальная гипертония занимает второе место. Учитывая значительную распространенность АГ, тяжелые последствия заболевания, ранняя диагностика ХБП становится важнейшей задачей здравоохранения.
Владимир СУСЛОВ, главный внештатный специалист по заместительной почечной терапии и нефрологии Минздрава Московской области, заведующий отделением диализа МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, к.м.н.
Патогенез ХБП при АГ
Хроническая болезнь почек (ХБП) – это персистирующее в течение трех месяцев или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов. Анатомической основой поражения является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции.
Негативное влияние АГ на почечный прогноз реализуется посредством нескольких патофизиологических механизмов, основным из которых является эндотелиальная дисфункция. Известно, что у пациентов с АГ увеличивается продукция бурыми адипоцитами различных биологически активных веществ (адипокинов), они, в свою очередь, оказывают прямое фиброгенное действие на ткань почек, приводят к гиперпродукции эндотелина‑1, ангиотензина II эндотелием сосудов, а также способствуют ингибированию эндотелий‑зависимой вазодилатации.
Общепризнано, что микроальбуминурия (МАУ) является основным маркером глобальной эндотелиальной дисфункции, выраженность МАУ связывают с тяжестью прогноза заболевания.
Вместе с тем АГ нередко сочетается с инсулинорезистентностью, способствующей увеличению числа рецепторов фактора некроза опухолей‑α (ФНО‑α) и интерлейкина‑6 (ИЛ‑6), поддерживая эндотелиальную дисфункцию, что формирует процесс хронического воспаления в миокарде, сосудистой стенке, а также почечной ткани.
Вышеперечисленные механизмы также способствуют усилению атерогенеза на уровне внутриорганных сосудов почек.
Глобальная эндотелиальная дисфункция ведет к нарушению гемодинамического равновесия в клубочках почек, что приводит к развитию одного из основных универсальных повреждений гломерул – внутриклубочковой гипертензии. Расширение приносящей артериолы открывает возможность прямого воздействия системного артериального давления на капилляры клубочка. Поддерживая эндотелиальную дисфункцию, способствуя активации ренин‑ангиотензин‑альдостероновой системы (РААС), задержки натрия в почках, играя роль в повреждении макрососудистого русла, инсулинорезистентность сама по себе приводит к повышению артериального давления.
Таким образом, у пациентов с АГ и сопутствующими метаболическими нарушениями возникает так называемый патофизиологический порочный круг, который поддерживается различными компонентами. Это приводит к более выраженному поражению на фоне повышенного артериального давления, повреждения сердечно‑сосудистой системы и патологии почек.
Кроме самой артериальной гипертонии, развитие и прогрессирование ХБП зависит от ряда факторов риска:
Негативное влияние АГ на почечный прогноз реализуется посредством нескольких патофизиологических механизмов, основным из которых является эндотелиальная дисфункция
Диагностика, лечение и профилактика
Для диагностики ХБП используют лабораторные показатели:
Также важно регулярное измерение уровня артериального давления и контроль за эффективностью антигипертензивной терапии.
Основные направления лечения и профилактики ХБП у больных с АГ:
Эффективность терапии плюс верные управленческие решения
Своевременная диагностика и эффективная терапия требуют постоянного и регулярного контроля. Постановка пациентов с АГ и ХБП на диспансерное наблюдение имеет ряд важных преимуществ, позволяющих проводить протективную терапию в ранние сроки, добиваться стабилизации течения заболевания и предотвращать развитие осложнений. Диспансерное наблюдение предусматривает систематический контроль показателей жизнедеятельности, таких как артериальное давление, СКФ, содержание альбумина в моче и др.
В свою очередь, включение пациентов в регистр способствует улучшению координации действий разных уровней системы оказания медицинской помощи, оптимизации работы медицинских учреждений, эффективному распределению ресурсов, повышению результативности терапевтической помощи, а также обеспечению преемственности лечебных и реабилитационных мероприятий.
Регистрация пациентов необходима также для статистического учета заболеваемости и разработки государственных стратегий профилактики и борьбы с ХБП. Современные технологии и возможности электронного документооборота делают процесс регистрации более эффективным и доступным даже в условиях ограниченных ресурсов.
Однако, несмотря на наличие рекомендаций по регулярному скринингу группы высокого риска, многие пациенты получают недостаточно внимания со стороны медицинского персонала. Это связано как с организационными трудностями, так и с отсутствием должной мотивации самих пациентов регулярно проходить обследования.
Несмотря на наличие рекомендаций по регулярному скринингу группы высокого риска, многие пациенты получают недостаточно внимания со стороны медицинского персонала
Комплексный подход
Раннее выявление и патогенетическая терапия пациентов с ХБП являются приоритетными направлениями современной медицины. Комплексный подход, включающий обучение специалистов, улучшение доступности диагностических процедур и активизацию диспансерного наблюдения, способен существенно снизить заболеваемость и инвалидизацию, вызванную нарушением функций почек. Реализация предложенного комплекса мер позволит сократить экономические затраты на здравоохранение и повысить качество жизни больных.