При отсутствии лечения хроническая сердечная недостаточность забирает жизнь быстрее, чем рак. В то время как выявление дисфункции миокарда у пациентов из группы риска и своевременная терапия дают им возможность десятки лет не ощущать признаков болезни. И конечно, основная роль в ранней диагностике нарушений принадлежит терапевту. В его руках есть простые и эффективные методы для выявления заболевания и коррекции терапии. Какие? Об этом обозреватель «Парадигмы» Татьяна Шемшур беседует с заместителем главного внештатного специалиста кардиолога ДЗМ, профессором, д.м.н. Анастасией ЛЕБЕДЕВОЙ.

Сердечная недостаточность развивается не «вдруг» – видимым проявлениям заболевания предшествует довольно длительный этап, который сейчас называют предстадией ХСН

– До какого этапа пациента может вести терапевт? Когда наступает момент включения в процесс кардиолога?

– Пока нет клинических проявлений ХСН и при сохраненной фракции выброса, нет нужды отправлять пациента к кардиологу. Терапевт должен самостоятельно назначать терапию, способную снижать риск прогрессирования заболевания. А вот больные с ФВ менее 40% должны находиться под пристальным вниманием кардиолога. Частично в его зоне ответственности – и пациенты с компенсированной, умеренно сниженной фракцией выброса (41–49%). Кардиолог должен обследовать этих больных и назначить лечение, но после компенсации заболевания они вернутся к терапевту.

Но здесь стоит отметить, что, конечно, определение тяжести заболевания на основании фракции выброса довольно условно. Например, при клапанной дисфункции развивается тяжелая сердечная недостаточность, в то время как фракция выброса остается сохранной. Поэтому надо всегда оценивать состояние конкретного пациента, его жалобы, а не ставить во главу угла классификацию ХСН.

– Может ли ЭКГ свидетельствовать о ХСН? Ведь это обследование наиболее часто назначают пациентам с жалобами на сердце.

– Конечно, ЭКГ‑признаки не могут использоваться как диагностические критерии ХСН. Однако и на ЭКГ, которая выполняется при диспансеризации, иногда можно заметить отклонения, наводящие на мысль о сердечной недостаточности. Например, мерцательная аритмия, часто протекающая бессимптомно, может быть как следствием, так и причиной развития ХСН. Поэтому если врач, ориентируясь на результаты ЭКГ, видит нарушение ритма, перегрузку правых отделов сердца, рубцовые изменения, у него есть все основания направить пациента к кардиологу.

Если пациент находится в группе риска, то есть прямые показания для назначения ингибиторов АПФ, антагонистов МКР или бета‑адреноблокаторов

– Иногда этого не происходит, потому что терапевт называет изменения на ЭКГ возрастными. Такой «вердикт» правомерен?

– Действительно, некоторые параметры сердечно‑сосудистой системы зависят от возраста. Например, у пожилых людей увеличивается жесткость артериальной стенки. Однако это свойство влечет за собой опасные последствия – постнагрузка на левый желудочек увеличивается, а диастолическое давление падает. Это сопровождается снижением коронарной перфузии и способствует прогрессированию ХСН.

Зная этот механизм, врач должен не просто сослаться на возрастные изменения, а дать рекомендации пациенту, как снизить риск сердечно‑сосудистых заболеваний. Ведь на ригидность сосудистой стенки влияет не только возраст, но и другие модифицируемые факторы – курение, дислипидемия, избыточное потребление соли, воспалительные процессы. Поэтому образ жизни, коррекция питания, своевременный старт дислипидемической терапии – все эти шаги могут затормозить прогрессирование ХСН. И роль терапевта как раз и заключается в том, чтобы оценить факторы риска и вовремя назначить соответствующее лечение. Тогда пациент, даже находящийся в группе риска, может десятилетиями оставаться с сохраненной фракцией выброса.

Так что списывать изменения на ЭКГ только на возраст – крайне неразумно, высока вероятность упустить возможность своевременного старта терапии, а это может иметь фатальные последствия.

– А если врач выявил признаки сердечной недостаточности, может ли он направить пациента в стационар для обследования и подбора терапии?

– Как раз с этой целью направлять в стационар нежелательно, потому что, и это подтверждается многочисленными исследованиями, с каждой госпитализацией состояние пациента значимо ухудшается. Ведь больница – это всегда дополнительный риск инфицирования, причем госпитальными, особенно злостными штаммами. Кроме того, для пожилых пациентов изменение условий быта часто сопровождается стрессом, ночью они могут «теряться» в незнакомой обстановке. Для снижения беспокойства им назначают седативные препараты, ну а дальше все идет по наклонной…

Так что, если врач видит признаки ХСН, надо дообследовать пациента на амбулаторном этапе – сделать ЭхоКГ, Na‑proBNP и уже по их результатам или заняться поисками другой причины, объясняющей наличие симптомов, или передать пациента кардиологу.

Основанием для направления в стационар могут быть лишь две причины. Первая – это острая декомпенсированная сердечная недостаточность, когда одышка возникает даже при минимальных нагрузках. Больному на фоне назначенной терапии трудно дойти до туалета, он не может спать лежа, потому что задыхается. Такие ситуации – конечно, повод для госпитализации.

Вторая причина – это клапанная патология, чаще всего – аортальный стеноз. В этих случаях пациент нуждается в операции, после которой сердечная недостаточность купируется самостоятельно. Заподозрить этот диагноз врач может при аускультации. Грубый шум над аортой и митральным клапаном или приглушение I и II тонов на аорте – это всегда показание направить пациента на ЭхоКГ.

Образ жизни, коррекция питания, свое­временный старт дислипидемической терапии – все эти шаги могут затормозить прогрессирование ХСН

– Есть ли какие‑то простые методы, которые позволяют оценить эффективность терапии у пациента с ХСН?

– Помимо клинических признаков и оценки жалоб, можно прибегнуть к очень простому и информативному тесту с 6‑минутной ходьбой. Он используется для определения толерантности к физической нагрузке и, кстати, включен в клинические рекомендации по сердечной недостаточности. Тест заключается в определении дистанции, которую пациент проходит за 6 минут. Для выполнения этого задания ничего не нужно, кроме размеченной длины маршрута. Если учесть, что расстояние между двумя фонарными столбами на большинстве улиц 50 м, простота теста неоспорима. Если в процессе терапии пациент постепенно увеличивает дистанцию, проходимую за 6 минут, значит, лечение подобрано верно.

– Какое лечение может назначить терапевт пациенту с неподтвержденной СН, но из группы риска?

– Если пациент находится в группе риска, то есть прямые показания для назначения ингибиторов АПФ, антагонистов МКР или бета‑адреноблокаторов (в зависимости от причины, которая может привести к развитию ХСН). И терапевт имеет право на назначение таких препаратов.

Вопрос заключается в другом. Задача терапевта – не достичь сиюминутного улучшения состояния пациента, а задержать прогрессирование заболевания. И здесь для того, чтобы сделать верные назначения, врачу необходимы дополнительные знания. Например, прием мочегонных средств, которыми часто злоупотребляют пациенты, сразу же приносит им облегчение – становится легче дышать, снижается артериальная гипертензия. Однако эти препараты не улучшают прогноз ХСН. Говоря иначе, люди живут лучше, но меньше. А ингибиторы АПФ не оказывают непосредственного влияния на самочувствие, но продлевают жизнь. И если врач хочет добиться приверженности пациента лечению, он должен донести эту информацию до него.

У нас люди очень боятся рака, но мало кто знает, что он прогрессирует намного медленнее, чем нелеченая сердечная

– Что можно сказать о лекарственном обеспечении пациентов с СН в Москве с учетом того, что в 2024 году Мин­здрав России расширил перечень пациентов с болезнями сердца, которым полагаются бесплатные лекарства? Кто входит в льготную группу?

– В 2023 году вышел приказ Минздрава России, в соответствии с которым пациенты, перенесшие острые сердечно‑сосудистые события, имеют право на бесплатное лекарственное обеспечение вне зависимости от статуса инвалидности, наличия федеральных или региональных льгот. В эту группу входят больные после инфаркта миокарда, аортокоронарного шунтирования, ангиопластики коронарных артерий со стентированием, радиочас­тотной абляции.

В Москве с 2019‑го по 2024 год действовала очень хорошая программа по лекарственному обеспечению больных с сердечно‑сосудистыми заболеваниями. В настоящее время пациенты, которые ранее были включены в программу, продолжают получать препараты, однако набор новых пациентов пока приостановлен. Тем не менее, надеемся, что в ближайшее время ситуация нормализуется.

– Очень часто в последнее время мы упоминаем о партнерстве между врачом и пациентом. И если говорить о пациенте, его роли в лечебном процессе, то, наверное, прежде всего она заключается в максимальной приверженности лечению. И вот здесь врачебное сообщество сталкивается с огромной проблемой…

– К сожалению, это так. По статистике, только 15% пациентов, не только в России, но и в мире, выполняют рекомендации врача. А между тем своевременная терапия может предотвратить развитие сердечно‑сосудистых осложнений, и тогда не возникнет нужды в дорогостоящих лекарствах. Стоимость ингибиторов АПФ, бета‑блокаторов, назначаемых пациентам с риском развития ХСН, невелика. Главное, убедить пациента в том, что приверженность терапии может на десятилетия продлить его жизнь.

У нас люди очень боятся рака, но мало кто знает, что он прогрессирует намного медленнее, чем нелеченая сердечная недостаточность.

– Как врачу в рамках 11‑минутного приема донести до пациента информацию о болезни, возможностях лечения и необходимости соблюдать рекомендации?

– Хороший мотиватор для повышения комплаентности – это оценка 10‑летнего риска сердечно‑сосудистой смерти, которую можно продемонстрировать с помощью шкал SCORE 2, SCORE‑2 Diabetes. Ведь одними таблетками жив не будешь (а их, кстати, тоже важно принимать правильно), многое зависит от образа жизни. Здесь важны и посильная физическая нагрузка, и правильное питание, и разумный водно‑солевой режим. Врач должен рассказать пациенту о необходимости регулярно взвешиваться и научить правильно оценивать результаты – например, прибавку в весе в 3 кг за 2 дня можно объяснить только излишним накоплением жидкости.

В общем, с пациентом необходимо говорить, а для обсуждения есть довольно обширный список тем. И в рамках 11‑минутного приема это сделать нельзя. Но есть выход – школы по ХСН для пациентов. Многие стационары и поликлиники предлагают такой формат взаимодействия с больными. Именно там можно получить информацию об особенностях развития и течения болезни, о возможностях профилактики и способах модификации образа жизни.

– То есть пациенту есть где поучиться. Но врачи тоже должны постоянно освежать и пополнять знания. Этого требует профессия. Этого требуют пациенты… Как обстоят дела в этой области?

– Если уровень подготовки кардиологов, во всяком случае в Москве, удовлетворителен, то, к сожалению, у врачей общей практики часто не хватает времени для актуализации знаний – чтения медицинских журналов, изучения результатов клинических исследований. Поэтому мы уделяем много внимания образовательным программам, семинарам, проводим циклы по обучению диагностике и лечению сердечных патологий. Один из проектов – «Московская школа кардиологов», в программу цикла очень часто включаются вопросы диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности. Но медицина – это все же сложная штука. И просто посещая курсы, довольно затруднительно полноценно освоить специальность. Необходима постоянная самостоятельная работа. Не всегда на это есть время и силы. Но мы выбрали такую профессию и должны ей соответствовать!