Сахарный диабет 2‑го типа почти всегда сопровождается развитием неалкогольной жировой, или, как ее называют с недавнего времени, метаболически ассоциированной жировой болезнью печени (МАЖБП). Между тем пациенты с СД 2‑го типа умирают гораздо раньше, и вовсе не от цирроза, а от сердечно‑сосудистых осложнений. И сегодня передо мной стоит задача, интересная, но отчасти провокационная – изложить точку зрения кардиолога на гепатологические аспекты смертности больных с сахарным диабетом 2‑го типа. Как расценивать значение и опасность НАЖБП (МАЖБП) и какую тактику в отношении этой патологии выбрать врачу при ведении пациентов с СД 2‑го типа?

Антон РОДИОНОВ, кардиолог, доцент кафедры факультетской терапии № 1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н.

Как же кардиолог видит гепатологические аспекты смертности больных с сахарным диабетом 2‑го типа? По данным Федерального регистра больных сахарным диабетом, лишь 3% пациентов с СД 2‑го типа умирают от заболеваний печени, поджелудочной железы и органов ЖКТ, причем надо понимать, что сюда входят и гораздо более частые токсические и вирусные циррозы печени, панкреонекрозы, воспалительные заболевания кишечника и т. д.

Многие годы на различных междисциплинарных мероприятиях я слушал гепатологов, гастроэнтерологов, которые уверенно рассказывали, что человек с НАЖБП (МАЖБП) стремительно движется к циррозу печени! Итак, до 70% больных сахарным диабетом страдают МАЖБП. Но покажите мне больного сахарным диабетом, который всю жизнь, не злоупотребляя алкоголем, «дожил» до своего «метаболического» цирроза печени! При этом его миновал атеросклероз, ХБП, и вот он лежит в стационаре в ожидании пересадки печени. Да, «я хочу видеть этого человека!». Если такое и бывает, то это какая‑то невероятная казуистика, причем, скорее всего, имеющая генетическую подоплеку.

Однако это вовсе не значит, что МАЖБП нужно списать со счетов и что ее не нужно лечить, тем более что, согласно результатам крупных исследований, МАЖБП рассматривают как независимый предиктор сердечно‑сосудистых осложнений при сахарном диабете 2‑го типа, который в 1,7 раза увеличивает риск развития сердечно‑сосудистых заболеваний и в 1,6 – смерть по этой причине.

Рис. МАЖБП – независимый предиктор почечных и сердечно-сосудистых осложнений при СД2

Безусловно, МАЖБП в медицинском сообществе очень популярна, и Американская диабетологическая ассоциация (ADA) не обошла эту тему стороной. В обновленных в 2025 году рекомендациях, посвященных подходам к лечению СД2, в разделе, который касается не гликемического контроля, а влияния на прогноз (а это показательно!), появилась группа препаратов, снижающих риск стеатогепатита и МАЖБП. К ним относят агонисты рецепторов глюкагоно‑подобного пептида 1 типа (арГПП‑1) и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП), а также пиоглитазон. Итак, одна из целей лечения заявлена, это лечение СД2 с акцентом на МАЖБП.

С фармакотерапией, направленной исключительно на терапию МАЖБП, все понятно. В России ее пока не существует. В мире есть ровно один препарат – ресметиром, агонист рецепторов тироидных гормонов типа β. Препарат, который в клинических исследованиях продемонстрировал возможность уменьшать фиброз, правда, неимоверно большой ценой: на сегодняшний день стоимость годового курса терапии в США, где препарат был зарегистрирован около года назад, составляет примерно 46 000 долларов. При этом клинические исследования ресметирома ориентированы исключительно на фиброз, на профилактику цирроза печени; влияние на сердечно‑сосудистые исходы в ходе клинических исследований пока не изучали. Мне очень хочется оценить реальную потребность в такого рода терапии, другими словами, заняться своего рода фармакоэкономическим анализом. Например, я посмотрел: сколько трансплантаций печени выполняют по показанию МАЖБП? Нашел данные по США. Так, за 2019 год там проведено 10 000 трансплантаций печени, из них примерно 15% приходится на МАЖБП, осуществляется около 1500 пересадок. Это на 350 млн человек. Если показатель сопоставить с численностью населения в России, то возможная потребность – около 750 пересадок по поводу цирроза печени, развившегося в результате МАЖБП, на всю страну в течение года.

Таким образом, возникает множество вопросов. Какова же цель лечения МАЖБП? Мы действительно боремся за эти несколько сотен трансплантаций? Мы действительно боремся с прогрессированием фиброза и за профилактику цирроза печени? Или все же МАЖБП – это что‑то иное? Да, иное.

Для меня как кардиолога МАЖБП – это прежде всего сердечно‑сосудистый фактор риска. Американская кардиологическая ассоциация (AHA) два года назад выпустила документ, который демонстрирует взаимосвязь между НАЖБП (МАЖБП) и сердечно‑сосудистыми осложнениями. Мы, эндокринологи и кардиологи, прекрасно знаем, что жировая ткань вырабатывает провоспалительные цитокины. Кардиологи уже далеки от мысли, что атеросклероз – это проблема исключительно высокого холестерина. Нет, атеросклероз – это проблема эндотелиальной дисфункции, в основе которой лежит в том числе системное воспаление. Любое воспалительное заболевание – путь к атеросклерозу. Сейчас одно из ключевых направлений в кардио­логии – поиск противовоспалительных препаратов для лечения атеросклероза. То есть «ожирение печени» – это не что иное как дополнительное воспаление, дополнительная эндотелиальная дисфункция, риск прогрессирования атеросклероза с сердечно‑сосудистыми конечными точками. И именно через эту призму я готов рассматривать МАЖБП. То есть для меня это не просто модифицируемый фактор риска фиброза печени, а маркер сердечно‑сосудистых осложнений. В этом контексте правильно рассматривать патогенетическую терапию, которая влияет на состояние печени, не как средство для борьбы с фиброзом, а как возможность улучшить сердечно‑сосудистый прогноз.

Как известно, печень – главный орган советского человека. Без мозга жить можно, многие люди это успешно демонстрируют. Но без печени… Недаром профессор Яна Артуровна Орлова, услышав вопрос от пациента: «А как статины влияют на печень?», однажды ответила – «А вы что, ее завещали кому‑то?».

Так что и прогноз сахарного диабета, и прогноз МАЖБП прежде всего определяется сердечно‑сосудистыми исходами. Именно в этой парадигме должна быть построена терапия как основной патологии (СД2), так и развившихся осложнений. Вот такая диабетокардиология XXI века!