Неадекватная антитромботическая терапия для пациентов с ТЭЛА зачастую оборачивается прогрессированием заболевания с переходом в хроническую форму – ХТЭЛГ. Предотвратить это осложнение можно лишь при грамотном назначении антикоагулянтов в рекомендованных дозах на регламентированный период, нередко неопределенно долгий, и с условием постоянного наблюдения кардиологом. На примере клинического случая продемонстрированы типичные ошибки антитромботической терапии при венозных тромбоэмболических осложнениях, особенности назначения ЛАГ‑специфической терапии, а также возможности оперативного пособия при ХТЭЛГ.

Дмитрий ДАРЕНСКИЙ, заведующий 2-м клиническим отделением НМИЦ кардиологии им. акад. Е.В. Чазова Минздрава России, к.м.н.

Диагноз ХТЭЛГ основывается на результатах обследования спустя, как минимум, 3 месяца адекватной антикоагулянтной терапии в терапевтических дозах при выявлении критериев прекапиллярной легочной гипертензии в сочетании с визуализацией посттромботического поражения легочной артерии

Итак, диагноз ТЭЛА предполагает четко рекомендованные дозы антитромботических препаратов. Ривароксабан назначается в дозе 15 мг/2 раза в сутки на 21 день, затем 20 мг/сут на 3–6 месяцев, затем 10–20 мг/сут в зависимости от индивидуального соотношения риск/польза. Отступление от этой схемы недопустимо даже в случае появления незначительных геморрагических осложнений (легкие носовые кровотечения и т. д.).

И все же, если приходится обсуждать возможность отмены препарата, следует помнить о частоте рецидивов ТЭЛА. В крупных исследованиях показано, что при персистирующих провоцирующих факторах они возникают у 41% мужчин и у 29% женщин через 8–10 лет после отмены антикоагулянтов. Клинические рекомендации предписывают отменять антикоагулянтную терапию через 3 месяца лишь при большом транзиторном факторе. В остальных случаях прием антикоагулянтов рекомендуют продолжить. Результаты исследования APIDULCIS показали, что у пациентов после отмены антикоагулянтов даже при нормальном уровне D‑димера неблагоприятные исходы отмечались в 7 раз чаще, чем у тех, кто продолжал терапию.

Напомню, что диагноз ХТЭЛГ основывается на результатах обследования спустя, как минимум, 3 месяца адекватной антикоагулянтной терапии в терапевтических дозах при выявлении критериев прекапиллярной легочной гипертензии в сочетании с визуализацией посттромботического поражения легочной артерии. Ведущие симптомы ХТЭЛГ почти всегда включают одышку даже при малейших нагрузках или в покое, отеки ног, утомляемость, реже – боли в грудной клетке и синкопы.

Золотым стандартом диагностики остается вентиляционно‑перфузионная сцинтиграфия (рис.). Однако это очень дорогой и не всегда доступный метод. Но есть альтернатива – двухэнергетическая КТ‑ангиопульмонография, которая за счет использования двух различных энергетических импульсов помогает хотя и косвенно, но очень точно оценить перфузию легких.

При отсутствии адекватной терапии существует достаточно большая вероятность возникновения новых эмболических осложнений. Трансформация ТЭЛА в ХТЭЛГ происходит в среднем у 10% пациентов в период от 3–6 месяцев после эпизода ТЭЛА до 2–3 лет. Предупредить это событие можно лишь в том случае, если пациент в течение всего этого времени находится под наблюдением кардиолога.

Если пациенту с симптомами ХТЭЛГ не была назначена терапия в соответствии с клиническими рекомендациями, перед его госпитализацией необходимо проведение как минимум 3‑месячного курса адекватной антикоагулянтной терапии до нормализации показателя D‑димера. При этом предпочтение отдают антагонистам витамина К, пероральные антикоагулянты на данный момент не имеют достаточной доказательной базы, но могут быть использованы в ряде случаев. Перед началом терапии необходимо провести лабораторный скрининг на антифосфолипидный синдром, так как в случае его подтверждения строго рекомендовано назначение именно антагонистов витамина К и консультация ревматолога.

При отсутствии эффекта от адекватной терапии антикоагулянтами мультидисциплинарная команда обсуждает возможность хирургического вмешательства с обязательной оценкой «операбельности» пациента. Если хирург не видит препятствий, рекомендуется провести легочную тромбэндартерэктомию. При отсутствии такой возможности, например из‑за состояния больного или локализации поражения, проводят ЛАГ‑специфическую терапию. У больных с неоперабельной и/или резидуальной легочной гипертензией после тромбэндартерэктомии можно рассмотреть возможность транслюминальной баллонной ангиопластики ветвей легочной артерии. Выбор операции зависит от уровня поражения, легочного сосудистого сопротивления, возраста и наличия сопутствующих заболеваний.

В настоящее время пациент способен передвигаться самостоятельно и с хорошей скоростью. Результаты теста 6‑минутной ходьбы – пройдена дистанция 550 м

Как отмечено выше, в августе 2024 года, когда Г. попал на консультацию в НМИЦ кардиологии, он уже не мог ходить. По результатам ЭхоКГ отмечено расширение правых отделов миокарда и легочной артерии, по данным МСКТ – очередной эпизод инфарктной пневмонии – S6 слева. Со слов пациента, последние месяцы принимал уже ривароксабан 20 мг/сут.

Пациенту после выполнения катетеризации правых отделов сердца и селективной ангиопульмонографии был проведен первый этап транслюминальной баллонной ангиопластики, который позволил добиться улучшения кровоснабжения. Как правило, операция выполняется в два‑шесть этапов с интервалом в месяц. Кроме того, пациенту была инициирована терапия риоцигуатом в стартовой дозе 0,5 мг/3 раза в сутки (при непрекращающемся приеме ривароксабана 20 мг/сут).

В октябре 2024 года на фоне терапии отмечена положительная динамика, доза риоцигуата повышена до 1 мг/3 раза в сутки. В декабре – повышение толерантности к физической нагрузке, хотя одышка при умеренной нагрузке оставалась. На 4‑й день выписки из стационара после очередного этапа баллонной ангиопластики у пациента при откашливании вышел кровяной слепок бронха. Однако это был единичный случай, который не стал основанием для отмены ривароксабана.

Очень важно после проведения баллонной ангиопластики для профилактики реперфузионного поражения проводить СИПАП‑терапию в течение 1–3 суток, что и было сделано.

В апреле 2024 года пациент, по‑прежнему получая ривароксабан 20 мг/сут и риоцигуат в полной дозе 7,5 мг/сут, предъявлял жалобы на одышку лишь при интенсивных нагрузках. Положительные изменения отмечены и при ЭхоКГ: несколько уменьшилась площадь правого предсердия (с 21 см² до 19 см²), а также ствол легочной артерии (с 3,1 см до 2,8 см). Очень показательны результаты комплексной оценки изменения гемодинамического статуса по данным контрольной катетеризации правых отделов сердца. Если в августе 2024 года систолическое давление в легочной артерии составляло 101 мм рт.ст., а диастолическое – 22 мм рт.ст., то в апреле 2025 года – соответственно 52 мм рт.ст. и 13 мм рт.ст.

В настоящее время пациент способен передвигаться самостоятельно и с хорошей скоростью. Результаты теста 6‑минутной ходьбы – пройдена дистанция 550 м. Планируется, что через полгода мы проведем повторное обследование для оценки необходимости проведения еще одного этапа транслюминальной баллонной ангиопластики и эскалации ЛАГ‑специфической терапии. Однако в любом случае он продолжит прием ривароксабана 20 мг/сут и риоцигуата 7,5 мг/сут с постоянной оценкой в динамике клинического статуса и лабораторных показателей (D‑димера, ОАК, креатинин, мочевина, калий, натрий, биллирубин, АСТ и АЛТ и NT‑proBNP). Необходим также мониторинг – регулярное проведение ЭКГ, ЭхоКГ и рентгенографии органов грудной клетки. Этих исследований достаточно, чтобы оценить риск развития эпизодов рецидива тромбоэмболии и прогрессии ХТЭЛГ, а также вовремя принять профилактические меры.

Очень важно после баллонной ангиопластики для профилактики реперфузионного поражения проводить СИПАП‑терапию в течение 1–3 суток

Рис. Диагностический алгоритм обследования пациентов с ХТЭЛГ