Альмина БИРЮКОВА, заведующая по клинической работе научно‑клинического отделения вспомогательных репродуктивных технологий имени Ф. Паулсена НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, старший научный сотрудник, к.м.н.

Бесплодие бывает женское, мужское и сочетанное. Можно также его классифицировать как первичное и вторичное. О первичном бесплодии мы говорим в том случае, когда женщина никогда не была беременна, а вторичным его называют тогда, когда женщина не может забеременеть после предшествующей беременности, даже если она не закончилась родами.

Осуществляя диагностический поиск, всегда необходимо обследовать супружескую пару. Женщина обследуется без партнера в том случае, если она уже не состоит в отношениях.

Выделяют следующие факторы бесплодия:

– Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции.

– Бесплодие трубного происхождения (аномалия маточных труб, способствующая непроходимости, отсутствие маточных труб после их удаления из‑за патологических процессов либо трубной беременности).

– Женское бесплодие маточного происхождения (врожденная аномалия матки, патология эндометрия, препятствующая имплантации эмбриона).

– Женское бесплодие цервикального происхождения (невозможность проникновения сперматозоидов в полость матки).

– Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами (нарушение репродуктивной функции у мужчины).

– Другие формы женского бесплодия (эндометриоз, миомы матки и другие гинекологические заболевания).

– Женское бесплодие неуточненное (без очевидных причин).

Для уточнения генеза бесплодия нужно начать со сбора анамнеза, осмотра, УЗИ органов малого таза, исследования гормонального профиля (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, АМГ, ингибин Б, ТТГ, Т4св, Т3, пролактин, кортизол, ДГЭА‑сульфат, тестостерон свободный).

О первичном бесплодии мы говорим в том случае, когда женщина никогда не была беременна, а вторичным его называют тогда, когда женщина не может забеременеть после предшествующей беременности, даже если она не закончилась родами

Для оценки проходимости маточных труб проводят ГСГ (рентгенологический метод диагностики состояния матки и маточных труб, который позволяет оценить их проходимость, выявить аномалии строения, спайки, полипы, миомы и другие патологии) или гистеросальпингоскопию (позволяет оценить проходимость маточных труб). При выявлении патологии маточных труб проводится оперативное лечение. Важно понимать, что оперативное восстановление проходимости маточных труб имеет значение при сохраненном овариальном резерве.

Также нужно провести контроль овуляции, исследовать эякулят партнера (спермограмма, МАР‑тест).

При исключении этих причин и органической патологии для дальнейшего поиска назначаются генетические и иммунологические, а также специальные дополнительные исследования (МРТ, КТ, консультации профильных специалистов).

Сбои в гормональной системе влияют на репродуктивную функцию. Речь идет о нарушениях работы яичников, щитовидной железы, гипофиза, гипоталамуса. Нарушение выработки гонадотропных гормонов гипофиза приводит к дисфункции яичников, нарушению менструального цикла, ановуляции. Число фолликулов снижается, когда гипофиз не способен вырабатывать достаточное количество ЛГ и ФСГ. При избытке андрогенов и относительной недостаточности ФСГ, наоборот, вырабатывается избыточное количество фолликулов, но крайне редко один из них превращается в доминантный, способный к оплодотворению. Оценка овариального резерва проводится на основании данных УЗИ – количество антральных фолликулов и уровня гормонов АМГ, ФСГ, эстрадиол и ЛГ.

Синдром поликистозных яичников (СПЯ) – полигенное эндокринное расстройство, обусловленное как генетическими, так и эпигенетическими факторами. Это одно из наиболее частых эндокринных расстройств у женщин репродуктивного возраста, оно является фактором риска развития бесплодия, андрогензависимой дермопатии, нарушений углеводного обмена, дислипидемий, сердечно‑сосудистой патологии, гиперпластических процессов эндометрия, нарушений психологического статуса.

Диагностика СПЯ осуществляется на основании: клинико‑анамнестических данных (олигоаменорея); диагностика клинической гиперандрогении (гирсутизм); результатов инструментального обследования (поликистозная морфология яичников по данным УЗИ органов малого таза). Всем пациентам с подозрением на СПЯ рекомендовано измерение роста и массы тела с вычислением ИМТ – для диагностики избыточной массы тела или ожирения.

Терапия при СПЯ зависит от поставленной цели: нормализация массы тела и коррекция метаболических нарушений, устранение проявлений андрогензависимой дерматопатии, регуляция менструального цикла для профилактики гиперплазии эндометрия, восстановление овуляторного менструального цикла и фертильности, предупреждение поздних осложнений СПЯ.

Пациенткам с СПЯ рекомендована модификация образа жизни, включающая физические упражнения и рациональное сбалансированное питание для достижения и поддержания нормальной массы тела, общего состояния здоровья и качества жизни. В качестве лекарственной терапии, дополнительно к мероприятиям по модификации образа жизни, назначают метформин. Пациенткам с СПЯ и ИМТ≥35 кг/м2 показано бариатричекое хирургическое вмешательство.

Сейчас ситуация во всем мире складывается так, что большинство женщин предпочитают задумываться о материнстве в более позднем возрасте, чем ранее. Но фертильный период у женщин значительно короче, чем у мужчин

При лечении гирсутизма рекомендовано использовать сочетание КГК и нестероидных антиандрогенов. Применение антиандрогенов при гирсутизме в качестве монотерапии возможно только при наличии противопоказаний к применению КГК или при их непереносимости.

Для коррекции нарушений менструального цикла проводят терапию комбинированными гормональными контрацептивами. В циклическом режиме для регуляции цикла и профилактики гиперплазии и рака эндометрия, при нежелании использовать комбинированные оральные контрацептивы или при наличии противопоказаний к их применению назначают прогестагены. В качестве терапии первой линии для лечения ановуляторного бесплодия рекомендовано использовать кломифен.

У женщин с СПЯ и бесплодием при резистентности к КЦ, высоком уровне ЛГ, прочих показаниях рекомендовано проведение лапароскопии, дриллинга яичников. Но дриллинг яичников не рекомендовано проводить для коррекции нерегулярного менструального цикла или гиперандрогении.

При неклассической форме СПЯ нужно провести дифференциальную диагностику с ВДКН. Для этого назначают исследование уровня 17‑гидроксипрогестерона в крови в раннюю фолликулярную фазу утром, а также исследование патогенных вариантов гена CYP21A2.

При неэффективности стимуляции овуляции и лапароскопии, а также сопутствующей патологии женщинам с СПЯ и бесплодием рекомендовано применение ВРТ.

Эндометриоз – патологический процесс, при котором определяется наличие ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию, вне полости матки. Эндометриоз – многофакторное заболевание, подразделяется на генитальный и экстрагенитальный. Клинические проявления – тазовая боль, бесплодие, нарушения менструального цикла, меж­менструальные выделения, аномальные маточные кровотечения, а также наличие эндометриоидных кист.

В качестве терапии первой линии применяют прогестагены. Нестероидные противовоспалительные препараты используют при болевом синдроме. Агонисты гонадотропин‑рилизинг гормона назначают при распространенном эндометриозе после хирургического лечения. При аномальных маточных кровотечениях на фоне эндометриоза используют левоноргестрел в форме внутриматочной терапевтической системы.

Хирургическое лечение проводят пациенткам с генитальным эндометриозом и выраженными клиническими проявлениями. При эндометриоидных кистах осуществляется энуклеация кист. При узловой форме аденомиоза у пациенток с аномальными маточными кровотечениями также рекомендовано оперативное лечение.

У подростков необходимо тщательно собрать анамнез, чтобы выявить возможные факторы риска развития эндометриоза, такие как семейный анам­нез, обструктивные пороки развития половых органов, раннее менархе или короткий менструальный цикл, длительные мажущие выделения до или после менструаций, альгодисменорея.

Единого специфического лечения эндометриоза не существует, проводится симптоматическая терапия.

Сейчас ситуация во всем мире складывается так, что большинство женщин предпочитают задумываться о материнстве в более позднем возрасте, чем ранее. Но фертильный период у женщин значительно короче, чем у мужчин.

Первичные половые клетки формируются еще внутриутробно у плода. В организме новорожденной девочки остается от одного до двух миллионов ооцитов. А к моменту полового созревания их количество сокращается до 200–400 тысяч. То есть истощение овариального резерва заложено изначально.

Овариальный резерв в большей степени начинает снижаться в возрасте 36+. К 40–42 годам резерв достигает своего минимума, и в 40–45 лет получить качественные яйцеклетки, которые станут компетентными зрелыми бластоцистами, практически невозможно, так как они попросту скомпрометированы возрастом. Да, безусловно бывают беременности и в 40, и позже, но, как правило, у женщин, имеющих в анамнезе несколько беременностей и родов.

Поэтому своевременная криоконсервация ооцитов/эмбрионов полностью оправдывает себя как способ, дающий возможность в будущем иметь генетически здоровое потомство. Оптимальный возраст для криоконсервации – до 35 лет, именно в этом возрасте наиболее качественные гаметы.

Однако у определенного процента женщин истощение функции яичников происходит гораздо раньше. Причинами могут быть генетические факторы, различные заболевания, прием гонадотоксичных лекарственных средств, условия окружающей среды, образ жизни, в том числе раннее начало половой жизни и неправильная контрацепция. Особое место занимают онкологические процессы, которые все чаще развиваются в очень молодом возрасте, и тут сохранение ооцитов до начала гонадотоксичной терапии является единственным способом реализовать репродуктивные функции в период длительной ремиссии.

Криоконсервация – эффективный и безопасный метод заморозки яйцеклеток, сперматозоидов и эмбрионов. Биоматериал может быть разморожен в любое время.

Вспомогательные репродуктивные технологии – комплекс лечебных мероприятий, позволяющих реализовать детородную функцию при различных формах бесплодия. В 2026 году программе ЭКО уже исполнится 40 лет. Первый ребенок, зачатый с помощью ЭКО в СССР, Алена Донцова, родилась 7 февраля 1986 года в стенах нашего центра.

ВРТ включают в себя несколько методик:

– ЭКО – метод инсеминации яйцеклетки вне организма женщины;

– ИКСИ – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида;

– ИМСИ – отбор сперматозоидов при увеличении в 6000 раз, тогда как максимальное увеличение, используемое при ICSI, 400‑кратное. Большее увеличение позволяет рассмотреть детальнее морфологию сперматозоида, в том числе цитоплазматические включения;

– ПИКСИ – метод селекции сперматозоидов, основанный на физиологической особенности. Перед оплодотворением проводится дополнительный тест для сперматозоидов – тест на связывание с гиалуроновой кислотой, которая в большом количестве содержится в окружающих ооцит клетках;

– IVM – забор из яичников незрелых ооцитов и их выращивание в специальной среде. Созревший материал оплодотворяется в лабораторных условиях и переносится в матку.

Важно помнить, что ЭКО является самым эффективным методом лечения бесплодия, но все же он не дает стопроцентный результат: сегодня, по экспертным оценкам, эффективность ЭКО в России составляет около 35–40%. Поэтому мнение «потом сделаем ЭКО – и все будет хорошо» является ошибочным. Эффективность программ зависит от многих факторов, в том числе от возраста, овариального резерва. Чем раньше мы начнем работать, чем больше шансов родить ребенка. Согласно «Болонским критериям», чтобы получить 1 полноценный эмбрион у женщины старше 35 лет, нужно 8 ооцитов, а после 42 лет – уже не менее 33.

К сожалению, во всяком случае пока, мы не можем предупреждать развитие бесплодия. Начало полового созревания у девочек приходится на 8–10 лет, пубертат – важный этап в жизни подростка. Здесь нужно обращать внимание на первичные и вторичные половые признаки, рост, вес.

Педиатр, замечая какие‑либо отклонения в развитии ребенка, обязательно должен направить его на консультацию к детскому эндокринологу, гинекологу или урологу‑андрологу. Положительное значение как для выявления, так и предупреждения каких‑либо отклонений имеет диспансеризация детей и подростков. При осмотре оценивается состояние слизистых наружных половых органов, размеры молочных желез, физическое развитие. Оценивают ранние признаки нарушения полового развития: прежде­временное увеличение молочных желез, изменение внешнего вида наружных гениталий, рост волос в этой области.

В 10–14 лет оценивается последовательность появления вторичных половых признаков, сроки и характер первой менструации, проводится анализ менструальной функции. Большое значение имеет наследственность, генетическая предрасположенность к ускоренному и замедленному половому развитию. Физические нагрузки, профессиональные занятия спортом также могут быть причиной задержки полового созревания. По статистическим данным, средний возраст менархе в России – это 11–14 лет.

В 16 и 17 лет перед вступлением во взрослую жизнь девочки должны получить рекомендации по гигиеническому и репродуктивному поведению непосредственно от специалистов.

В возрасте 16+ рекомендовано периодически проводить оценку овариального резерва, особенно при нерегулярном менструальном цикле, а также исследование уровня гормонов и УЗИ органов малого таза. В случае несоответствия значений возрасту необходимо назначить дополнительные исследования, генетическое консультирование.

Вовремя выявить проблему – это увеличить шансы на появление здорового ребенка. Остается надеяться, что решением проблемы фертильности будут заниматься не только репродуктолог, но и педиатр, эндокринолог и детский гинеколог. Тем более что в последние годы идеология междисциплинарного подхода к ведению пациента все прочнее входит в нашу медицинскую.