– Инна Геннадьевна, рост – очень индивидуальная характеристика, тем более у детей. Иногда изначально маленькие дети неожиданно резко прибавляют в росте и становятся даже выше сверстников, а иногда вроде бы растут нормально, но останавливаются в 13–15 лет. Поэтому давайте начнем с уточнения: что же такое низкорослость? В каких случаях она вызвана патологией, а в каких – индивидуальной характеристикой? Применяются ли для оценки роста какие‑то объективные критерии?

– Есть несколько показателей, которые позволяют объективно судить о развитии ребенка, в том числе скорости его роста. Чтобы понять, соответствует ли она возрастным нормам, врачи ориентируются на перцентильные таблицы и кривые роста, разработанные ВОЗ. В их основе лежит индекс стандартного отклонения (SDS). Для расчета используют формулу, где вводятся показатели роста ребенка (х), средние значения для данного пола и возраста (Х) и стандартное отклонение показателя роста для данного пола и возраста (SD), то есть SDS роста = (х – Х)/SD. Если SDS ниже – 2 (или менее 3‑го перцентиля), по сравнению со среднепопуляционным значением для данного хронологического возраста и пола, ребенка считают низкорослым.

– Заболеваний, которые сопровождаются замедлением или прекращением роста, довольно много. Некоторые из них могут формироваться под влиянием экзогенных факторов, системных патологий, другие вызваны генетическими и хромосомными аномалиями, например скелетными дисплазиями. С какого момента нужно начинать наблюдение за пациентом на предмет выявления заболеваний?

– По сути, скрининговые мероприятия по профилактике опасных патологий нужно начинать на этапе планирования беременности. При ответственной подготовке к беременности женщина должна прийти на консультацию к акушеру‑гинекологу еще до зачатия. На этом этапе в обязанности врача входит тщательный сбор анамнеза, чтобы иметь представление о некоторых патологиях (в т. ч. и генетически обусловленных заболеваниях), в отношении которых стоит проявить настороженность.

Скорость роста менее 4 см в год – повод для беспокойства и начала обследования

Во время беременности женщина должна пройти ультразвуковой скрининг в I, II и III триместрах. Говоря о скелетных дисплазиях, например, после 25‑й недели уже можно оценить длину бедренных и плечевых костей плода. Если они укорочены по сравнению с нормативными значениями, то можно предположить такую генетическую аномалию, как ахондроплазия. Признаками этого заболевания могут быть также выступающий лоб, вогнутая переносица. Если ультразвуковая картина не дает возможности определиться с диагнозом, иногда прибегают к амниоцентезу. В настоящее время это относительно безопасная процедура.

– Почему так важно диагностировать заболевание на пренатальном этапе? Что меняется в этом случае при ведении беременности?

– Дело заключается скорее не в ведении беременности, а в необходимости свое­временной маршрутизации роженицы в тот роддом, где знают, как правильно вести роды, чтобы не пострадал ребенок. Если диагноз ахондроплазии есть и у женщины, а так бывает, причем нередко, то акушеру‑гинекологу также необходимы соответствующие навыки для родоразрешения.

– Насколько часто ахондроплазия передается ребенку от родителей?

– Если мутировавший ген FGFR3 (а именно он кодирует белок, регулирующий рост костной ткани) имеет лишь один из родителей, то риск передачи порока ребенку составляет 50%, если генетическая аномалия и у отца, и у матери, то вероятность заболевания увеличится до 75%. Однако гораздо чаще (практически в 80%) ахондроплазия развивается спонтанно, в результате случайной мутации гена. Такие мутации называются De novo.

– А если будущая мама не проходит обследования (так же бывает, и нередко), или при ультразвуковом скрининге никаких нарушений у плода не выявили, то по каким признакам можно выявить ахондроплазию у уже родившегося ребенка?

– Фенотипические признаки ахондроплазии включают укорочение конечностей в проксимальных отделах, что часто сопровождается появлением кожных складок в области предплечий и бедер. У ребенка можно заметить также макроцефалию, уплощение средней трети лица и вдавленную переносицу при наличии выпуклого лба. Очень характерный признак – веерообразная конфигурация пальцев в виде трезубца.

Мы рекомендуем проводить хирургическое удлинение после закрытия зон роста. В более раннем возрасте при доступности рост‑стимулирующей терапии оперировать нецелесообразно

Если оценивать развитие ребенка в динамике, то следует обратить внимание на явное отставание в росте. На первом году жизни задержка роста в среднем составляет -3 SDS, а после года отклонение может достигать -5 SDS.

Поставить диагноз при задержке роста помогают инструментальные методы, в частности рентгенография. С ее помощью можно выявить весь спектр анатомических нарушений. При ахондроплазии это укорочение проксимальных отделов конечностей, стеноз межпозвонковых отверстий, сужение большого затылочного отверстия.

– Как быть, если ребенок соответствует критериям «низкорослости», но каких‑либо фенотипических проявлений патологии не выявлено? С чего начинается диагностический поиск, каких смежных специалистов в этих случаях привлекать?

– Низкорослость может быть унаследована и от родителей, в этом случае она носит название семейной, или конституцио­нальной. Встречаются очень невысокие мужчины, рост которых не превышает 165 см – он социально приемлемый, но тем не менее выбивается за границы среднепопуляционного.

Роль врачей заключается в предоставлении максимальной информации по прогнозу заболевания. Они с этой задачей справляются!

Если семейная низкорослость не подтверждается, педиатру очень важно отсечь другие заболевания, вызванные недостаточным питанием, синдромом мальабсорбции, патологиями почек и сердца. Если такие подозрения возникают, то ребенка отправляют к профильным специалистам – гастроэнтерологу, кардиологу, нефрологу. Очень важно не пропустить дефицит гормона роста соматотропина, гипофизарный нанизм, поскольку его недостаток (генетически обусловленный или вызванный ростом опухоли в гипоталамо‑гипофизарной области, травмой) также сопровождается задержкой роста. Эти заболевания требуют ранней патогенетической терапии, поэтому ребенка обязательно направляют к эндокринологу.

– Что является свидетельством недостаточной прибавки роста?

– Если скорость роста менее 4 см в год, то это уже повод для беспокойства и начала диагностических исследований. Опираясь на перцентильные таблицы и кривые роста, определяют, насколько значимой является задержка роста и какие обследования назначить ребенку. Оценивают также пропорциональность тела или наличие стигм, свидетельствующих о синдромальных заболеваниях.

– Во многих случаях диагностика орфанных заболеваний существенно запаздывает. Относится ли такая тенденция к генетически обусловленным заболеваниям, сопровождающимся задержкой роста, – скелетным дисплазиям, нанизму?

– В настоящее время педиатры очень хорошо информированы о причинах задержки роста. Если скелетную дисплазию не распознают на внутриутробном этапе, то в подавляющем большинстве случаев ее выявляют на первых годах жизни. Диагностика гипофизарного нанизма может запаздывать, поскольку до 4 лет дети нередко растут так же, как и их здоровые сверстники, и лишь с активным ростом трубчатых костей появляются первые симптомы заболевания.

Ошибки могут возникать, когда явные фенотипические признаки заболевания отсутствуют. Однако дифференцировать гипофизарный нанизм и ахондроплазию несложно: при гипофизарном нанизме пропорции костей сохраняются, а на рентгенограмме кистей рук можно заметить значительную задержку окостенения.

– С какого возраста можно назначать патогенетическую терапию ахондроплазии?

– Если говорить о патогенетическом лечении, то при подтверждении диагноза по результатам УЗИ и молекулярно‑генетического исследования оно проводится с рождения до закрытия зон роста костей. В этом случае ежегодное ускорение роста составляет к своему темпу роста примерно 1,5 см. Закрытие зон роста костей у девочек происходит в 13 лет, у мальчиков – в 14. Эта разница обусловлена тем, что у мальчиков иногда наблюдается задержка полового созревания, а костный возраст в этом случае отстает от хронологического.

– Значит, если заболевание не диагностировано в первые годы жизни, то возможность нормализовать рост еще не утрачена?

– Пока не завершился рост костей, всегда есть шанс помочь ребенку. Однако многие родители даже при установленном диагнозе не торопятся проводить лечение. Причины бывают разные. Кому‑то хочется подождать, понаблюдать за ребенком, прежде чем принимать решение, другие предпочитают хирургическую коррекцию костей, если идет речь об ахондроплазии. Но дело в том, что низкорослость, вызванная генетическими аномалиями, не единственный симптом этого опасного заболевания. Следует учитывать и возможность развития осложнений – ахондроплазия может стать причиной не только задержки физического и моторного развития, но и деформации позвоночника, нарушения слуха. К числу наиболее опасных осложнений относится цервико‑медуллярная компрессия из‑за стеноза большого затылочного отверстия, которая может привести к фатальным осложнениям.

Если семейная низкорослость не подтверждается, педиатру очень важно отсечь другие заболевания, вызванные недостаточным питанием, синдромом мальабсорбции, патологиями почек и сердца

– И как контролировать ситуацию при ахондроплазии?

– Если диагноз ахондроплазии подтвержден, то на первом году жизни ребенка осматривают не менее одного раза в 2–4 месяца, а после первого года жизни – 1 раз в 3–6 месяцев. Оценить опасность компрессии ствола головного мозга можно только на основании МРТ головного мозга. Этот метод рекомендован всем детям первого года жизни при подтверждении данного заболевания, потому что сдавление ствола головного мозга часто не диагностируется.

– В чем особенности терапии при ахондроплазии?

– С 2022 года, когда стало доступно патогенетическое лечение, для удлинения костей использовался дистракционный остеосинтез. Хотя это и тяжелое для детей вмешательство, оно приносит хорошие результаты. В моей практике была пациентка, которая пришла на консультацию по поводу лечения своего ребенка с диагнозом ахондроплазии. По внешнему виду мамы я даже не заподозрила, что и у нее была врожденная дисплазия, пока не стала собирать анамнез. В детстве этой женщине выполнили хирургическое удлинение костей, полностью нивелирующее патогенетический симптомокомплекс.

В настоящее время разработаны аппараты внешней фиксации, которые позволяют почти ювелирно корректировать рост костей. Но решение о выборе метода лечения принимают родители, хотя педиатры должны им доносить информацию о патогенетическом и рост‑стимулирующем лечении, а хирургическое удлинение следует отложить до закрытия зон роста, когда препарат уже не эффективен. Если все же родители выбрали оперативный метод лечения, медикаментозную терапию следует назначать лишь по прошествии полугода после окончания дистракции.

Метод дистракционного остеосинтеза в целом позволяет добиться такого же удлинения костей, как и патогенетическая терапия, но это крайне инвазивная процедура. Можно удлинить кости на 15–20 см, но величина наращения не должна превышать 30% всей длины кости. Если говорить о сроках выполнения дистракции, мы настоятельно рекомендуем проводить такое вмешательство уже после закрытия зон роста.

Наблюдения показывают, что хирургическое вмешательство в более раннем возрасте, особенно до 5 лет, нецелесообразно. Нужно учесть и тот факт, что маленьким детям очень сложно ходить, да и вообще жить, когда на ногах или руках установлены сложные и довольно тяжелые конструкции.

Многие родители даже при установленном диагнозе не торопятся проводить лечение. Причины бывают разные

– Как происходит лекарственное обеспечение пациентов с ахондроплазией?

– Как только диагноз ахондроплазии подтвержден молекулярно‑генетически, медицинская организация по месту жительства пациента подает документы в благотворительный фонд «Круг добра» для того, чтобы обеспечить ребенка необходимым лечением. Далее родителям приходит от Госуслуг одобрение на проведение терапии. Это означает, что препарат для ребенка закуплен, и он начинает его получать.

Как мне кажется, задержка в лечении может возникать только при необходимости дообследования, а также из‑за решения родителей подождать, понаблюдать за ребенком – об этом я говорила выше. Роль врачей заключается в предоставлении максимальной информации по прогнозу заболевания, и они, как мне кажется, с этой задачей справляются.

Если говорить о детской практике, то очень хочется подчеркнуть, что роль участкового педиатра, который имеет возможность постоянно наблюдать за малышом, поистине бесценна. Регулярно осматривая ребенка, он может также взаимодействовать с его семьей, собирать семейный анамнез. По сути, участковый педиатр является семейным врачом, и его квалификация, желание помочь маленькому пациенту в полной мере определяет будущее здоровье ребенка.