Надежда ГОРСТ,
заведующая отделением для больных с ОНМК ГКБ им. И.В. Давыдовского ДЗМ, к.м.н.

Невролог сопровождает пациента, поступившего с окклюзией церебральной артерии, буквально на каждом этапе лечения и реабилитации. Работа с больным начинается в кабинете КТ и продолжается вплоть до выписки из стационара, а иногда и после нее.

Схематично все задачи можно разбить на несколько этапов – пред‑, интра- и послеоперационный. Наиболее важный из них – предоперационный, в процессе которого невролог должен вынести заключение о том, рекомендуется ли пациенту эндоваскулярное вмешательство, и представить в этом случае необходимые данные, полезные для определения стратегии вмешательства. В общем чате, который создан для взаимодействия членов инсультной команды, невролог сообщает о кандидате на вмешательство, указывая возраст и сопутствующие заболевания, время начала события, локализацию окклюзии, предшествующую тромболитическую терапию, а также размещает результаты (изображения) КТ и КТ‑ангиографии и дает оценку состояния по модифицированным шкалам Рэнкина и ASPECTS. Здесь я перечислила тот минимум информации, которым должен располагать хирург. Зачастую же оператору требуется гораздо больше сведений об ишемическом очаге. В целом роль невролога как источника необходимой и исчерпывающей информации сложно переоценить – именно он аккумулирует основной массив данных о пациенте.

Невролог может сделать предварительный вывод о причине окклюзии (тромбоэмбол, тромбоз на атеросклеротической бляшке), поскольку он не только собирает анамнез пациента (со слов больного или его родственников), но и находится рядом с пациентом во время КТ‑исследования, поэтому получает доступ к детальной послойной визуализации всей исследуемой области с возможностью последующей 3D‑реконструкции. При необходимости можно сразу же провести расширенную нейровизуализацию или сделать КТ‑перфузию в тех случаях, когда клинические рекомендации этого не предписывают, но, по мнению команды, результаты могут повлиять на лечебную тактику.

Роль невролога на интраоперационном этапе не ограничивается его участием в принятии решения о способе тромбэкстракции и мониторинге неврологического статуса пациента. Один из частых вопросов, с решением которого невролог может помочь хирургу, заключается в том, можно ли во время вмешательства дать пациенту антиагреганты? Как правило, этот вопрос возникает при наличии резидуального стеноза, а также при стентировании или ятрогенной диссекции. В большинстве случаев интраоперационное введение антиагрегантов разрешается – тем более что действующие клинические рекомендации предоставляют возможность обоснованно применять дезагрегантную терапию во время вмешательства, даже если перед этим пациенту был проведен тромболизис. Возможные опции включают назначение ацетилсалициловой кислоты или клопидогрела, в отдельных случаях инсультная команда может принять решение о проведении двойной дезагрегантной терапии, то есть комбинации ацетилсалициловой кислоты и тикагрелора, предварительно взвесив риски и оценив ход вмешательства.

В целом роль невролога как источника необходимой и исчерпывающей информации сложно переоценить – именно он аккумулирует основной массив данных о пациенте

Часто камнем преткновения в случае необходимости назначения комбинации ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела (обычно назначается при интраоперационном стентировании церебральной артерии) становится выбор «нагрузочной» дозы клопидогрела, которая определяет скорость подавления агрегации. Эндоваскулярным хирургам более привычна дозировка 600 мг, используемая при коронарных вмешательствах. Однако исследования оптимальной нагрузочной дозы препарата при стентировании церебральных артерий не проводились. Поэтому мы можем лишь опираться на данные, полученные при использовании комбинации ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела при ишемическом инсульте, в несколько иной клинической ситуации.

В большинстве случаев интраоперационное введение антиагрегантов разрешается. Клинические рекомендации допускают обоснованное применение дезагрегантной терапии во время вмешательства, даже если перед этим пациенту был проведен тромболизис

Применение ацетилсалициловой кислоты в сочетании с клопидогрелом было довольно хорошо изучено при малом ишемическом инсульте в двух крупных исследованиях – POINT (азиатская популяция пациентов) и CHANCE (европейская популяция). В POINT нагрузочная доза клопидогрела составляла 600 мг, в CHANCE – 300 мг. Еще раз подчеркну, что в этих работах речь шла лишь о вторичной профилактике ишемического инсульта, а не об эндоваскулярном лечении.

Меньшим числом геморрагических осложнений сопровождалось применение клопидогрела в дозе 300 мг, поэтому именно она считается более безопасной и «привычной» для неврологов. Возможно, мы руководствуемся не вполне экстраполируемыми данными, однако в отсутствие более «подходящих» исследований такая тактика выглядит оправданной.

Определиться с дозой тикагрелора несколько проще. Известно, что нагрузочная доза 180 мг обеспечивает антиагрегантный эффект. Выбор этого препарата обоснован еще и тем, что он может применяться при резистентности к клопидогрелу.

Если говорить о распределении ролей в инсультной команде, то лечащим врачом в ней является именно невролог. Багаж знаний, а также информация, полученная в ходе опроса пациента и визуализации головного мозга, позволяет не только выбрать в качестве вмешательства реперфузию или, напротив, воздержаться от нее, но и грамотно определить тактику ведения пациента в послеоперационном периоде, когда хирург уже завершил свою работу. На этом этапе важно правильно оценить динамику клинической и нейровизуализационной картины, вовремя начать или возобновить вторичную профилактику ишемии, вовремя заметить осложнения, здраво оценить потенциал пациента к восстановлению и начать соответствующие реабилитационные мероприятия. В противном случае, даже при технически успешной тромбэкстракции, клинический исход может быть непредсказуем.

Клиническая практика свидетельствует, что успешность лечения пациента с ишемическим инсультом зависит от тщательной оценки его статуса, данных нейровизуализации, правильного выбора стратегии ведения – консервативного или оперативного. В настоящее время эта задача чаще всего ложится на плечи невролога, который имеет возможность отслеживать динамику развития заболевания, проводить дополнительные обследования и оценивать неврологические симптомы в контексте ангиографических находок. Интеграция невролога в процесс эндоваскулярного лечения должна служить не просто рекомендацией, а обязательным условием, обеспечивающим безопасность, эффективность и долгосрочный положительный результат для пациента.

Мы привыкли наблюдать у пациентов с М1‑окклюзией глубокий инвалидизирующий неврологический дефицит. Как правило, это самые узнаваемые случаи, когда невролог «с порога» видит кандидата на рентгенэндоваскулярное вмешательство. Малосимптомные или асимптомные окклюзии М1‑сегмента левой средней мозговой артерии встречаются крайне редко и, безусловно, намекают на специфическую природу окклюзии: как правило, в таких случаях мы имеем дело с интракраниальной атеросклеротической бляшкой, которая в процессе своего длительного роста «тренировала» и «адаптировала» полушарие к гипоперфузии. В это время активно развивалась коллатеральная сеть, поэтому в момент окклюзии резервный кровоток сработал, и клинические проявления ишемии были минимальны. Однако коварство таких окклюзий заключается в том, что неизвестно, как долго коллатеральный кровоток будет справляться со своей задачей: сможет ли мозг постоянно существовать на этом резерве, или декомпенсация вскоре приведет к развитию классического полушарного инсульта.

При выявлении окклюзии инсультная команда, как и всегда, должна принять решение о тактике лечения. Очевидно, с учетом давности заболевания вопрос о тромболитической терапии в данном случае не стоял. Но показано ли пациенту в данный момент рентгенэндоваскулярное вмешательство? С учетом малого неврологического дефицита при поступлении от тромб­эктомии было решено воздержаться.

Однако, имея довольно четкое представление о природе окклюзии, а также о рисках нарастания неврологического дефицита с перспективой тромбэкстракции и стентирования церебральной артерии, невролог принял решение о назначении двойной дезагрегантной терапии аспирином и тикагрелором (с учетом малого неврологического дефицита). Такая тактика, во‑первых, снижает риск продолженного тромбообразования in situ, а, во‑вторых, в случае стентирования в последующем обеспечивает адекватное подавление агрегации на момент вмешательства. Безусловно, такой пациент требует крайне пристального контроля неврологического статуса. Поэтому не стесняйтесь многократно будить таких мнимо асимптомных больных ночью!

В данном случае ухудшение состояния произошло лишь на третьи сутки после начала развития ишемического события. У пациента развился классический левополушарный неврологический дефицит, данные нейровизуализации оставались прежними. Теперь необходимость экстренного вмешательства стала очевидна, и инсультная команда была к нему подготовлена. Пациенту выполнена тромбоаспирация и стентирование М1‑сегмента левой средней мозговой артерии с последующим значительным регрессом неврологического дефицита без геморрагических осложнений.

Важное замечание для данного кейса: использование стент‑ретривера при интракраниальном атеросклерозе нежелательно, поскольку он буквально разрывает атеросклеротическую бляшку, что может привести к реокклюзии. Таким образом, вовремя полученная от невролога информация о характере окклюзии и состоянии внутричерепных артерий может в корне изменить тактику эндоваскулярного вмешательства.