Анна САРЫЧЕВА,
врач-кардиолог высшей категории консультативно-поликлинического отделения Клинической больницы № 1 УД Президента РФ, к.м.н.

Сахарный диабет 2‑го типа (СД2), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и ХБП явились вызовом XXI века для здравоохранения многих стран. На фоне общего постарения населения отмечается неуклонный рост распространенности данных нозологий. ХСН и ХБП занимают лидирующие позиции по уровню затрат на лечение пациентов во многих развитых странах.

Кардиоренальные взаимодействия на фоне метаболических нарушений нашли свое отражение в новой концепции – концепции кардиоренометаболического синдрома. Это новое междисциплинарное понятие, которое показывает тесную взаимосвязь между метаболическими факторами риска (ожирение, СД, нарушение углеводного обмена), ХБП и ССЗ.

Распространенность метаболических нарушений, ожирения, СД2 неуклонно растет во всем мире и приобретает характер пандемии. Доля заболевших СД2 коррелирует с возрастом. Результаты Всероссийского эпидемиологического исследования NATION, проходившего в 2013–2015 гг., показали, что распространенность СД2 находится на уровне 5,4%, предиабета – 19,3%, при этом у 54% пациентов, участвовавших в исследовании, заболевание не было ранее диагностировано.

Хронической сердечной недостаточностью в мире, по оценкам журнала Lancet на 2013 г., страдало около 64 млн человек. Распространенность ХСН в России – около 7%, но ежегодно отмечается прирост заболеваемости, на 1% в год. По данным анализа эпидемиологических исследований ЭПОХА, стартовавшего в 2001 г. и длившегося 18 лет, за 16 лет в нашей стране распространенность ХСН выросла с 4,9 до 10,2%. Затраты на лечение СН это огромная нагрузка на здравоохранение, в основном за счет госпитализаций по поводу декомпенсаций СН.

Встречаемость ХБП в популяции – 10–15%. В России крупных эпидемиологических исследований по распространенности ХБП не проводилось, но ведутся регистры пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТПН), находящихся на диализе. Социальная значимость ХБП огромна и обусловлена в основном дорогостоящим лечением поздних стадий (гемодиализ, трансплантация почек).

СД2 и ХСН по механизму кардиоренального континуума являются мощными факторами риска развития и прогрессирования ХБП, а болезнь почек приводит к увеличению риска ССО и смерти.

Тесная взаимосвязь кардиоренальных и метаболических нарушений привела к эволюции в структуре этиологических причин развития ХБП. В ней стали преобладать не гломерулярные и тубулоинтерстициальные заболевания почек, а вторичные нефропатии на фоне СД2 и кардиальной патологии.

Именно СД2 – наиболее значимая причина развития ХБП, а главным маркером почечного повреждения является появление альбуминурии. Диабетическая нефропатия занимает лидирующие позиции в числе причин, приводящих к ТПН и заместительной почечной терапии. Российские исследователи отмечают распространенность диабетического поражения почек у пациентов с СД2 на уровне 39%, а доля пациентов с диабетической нефропатией на гемодиализе постоянно возрастает.

Крупное наблюдательное исследование пациентов ПРИОРИТЕТ–ХСН (2021–2023 гг.) изучало клинико‑демографические характеристики пациентов с ХСН в различных регионах России и продемонстрировало, что у пациентов с ХСН нарушения функции почек встречается в 39–49% (в зависимости от фенотипа СН), ХБП отмечалась у каждого второго пациента с ХСН с сохранной фракцией выброса левого желудочка. Встречаемость СД2 у пациентов с ХСН варьировалась в интервале 25–28%, в зависимости от фенотипа СН.

Исследования прошлого века – MICRO‑HOPE, IDNT, MARVAL, ALTTITUDE, AIPRI, REIN – продемонстрировали протективные почечные эффекты ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II 1‑го типа у пациентов с диабетической нефропатией. И именно эти классы лекарств длительное время были единственными препаратами, обладающими нефропротективными свойствами и способными замедлять снижение функции почек.

С появлением нового класса препаратов – ингибиторов натрий‑глюкозного котранспортера 2‑го типа (иНГЛТ‑2) – революционно изменились представления о кардионефропротекции. Механизм действия иНГЛТ‑2 состоит в подавлении реабсорбции глюкозы за счет ингибирования ко‑транспортера 2-го типа, ответственного за реабсорбцию из первичной мочи более 90% отфильтрованной глюкозы в сегментах 1-го и 2-го проксимальных канальцев нефронов. Сопутствующее снижение реабсорбции натрия приводит к увеличению выведения натрия в мочу. Данный механизм иНГЛТ‑2 позволяет воздействовать на несколько рычагов метаболического контроля, что сделало его универсальным для всего кардиоренометаболического континиуума.

Ингибирование ко‑транспортера 2-го типа приводит к реализации двух основных механизмов – это глюкозурия и натрийурез, обеспечивающие основные положительные метаболические и кардиоренопротективные эффекты препаратов данной группы.

За счет глюкозурии снижается уровень гипергликемии, появляется отрицательный энергетический баланс, осуществляется мягкий контроль веса, нормализуется глюкоза крови, уменьшается висцеральное ожирение, снижается резистентность к инсулину, улучшаются метаболические параметры.

Натрийурез – очень важный механизм при лечении пациентов с ХСН. Он реализует такие эффекты, как снижение объема плазмы, уменьшение внутрисосудистого сопротивления, уменьшение пред- и постнагрузки на сердце, снижение напряжения его стенок, а умеренный эффект снижения АД приводит к уменьшению жесткости артериальной стенки и процессов ремоделирования.

В ряде исследований было выявлено важное достоинство препаратов иНГЛТ‑2, это их нефропротективный эффект.

В основе механизма нефропротекции препаратов иНГЛТ‑2 лежит блокирование обратной реабсорбции натрия и глюкозы из первичной мочи, что приводит к увеличению доставки натрия к плотному пятну (Macula densa), которое находится в дистальном канальце нефрона и по механизму обратной тубулогломерулярной связи вызывает сужение афферентной (приносящей) артериолы клубочка нефрона, способствует снижению внутриклубочкового давления, уменьшению гиперфильтрации и альбуминурии.

Способность иНГЛ‑2 оказывать кардиоренопротективное действие у пациентов с СД2 и ССЗ или риском их развития была продемонстрирована в ряде исследований: EMPA REG OUTCOME, CANVAS и DECLARE TIMI 58 и в дальнейшем ее изучение продолжалось. Гипотеза о кардиоренальном протективном действии дапаглифлозина не только у пациентов с диабетической нефропатией, но и возможность положительного влияния на почечную функцию при других этиологиях вторичной нефропатии у пациентов без СД2 легли в основу первого крупного исследования DAPA‑CKD. В нем изучалось влияние дапаглифлозина на основные неблагоприятные почечные и сердечно‑сосудистые события у пациентов с диабетической и недиабетической ХБП.

DAPA–CKD – международное многоцентровое рандомизированное исследование, проводилось для оценки эффективности дапаглифлозина в дозе 10 мг по сравнению с плацебо у пациентов с ХБП 2–4 стадии с повышенной экскрецией альбумина с мочой, независимо от наличия СД2. Исследование длилось 3 года, включило 4304 пациента, показало, что добавление дапаглифлозина к стандартной терапии снижает относительный риск ухудшения функции почек, развития ТПН и смерти от ССЗ и почечных осложнений на 39% по сравнению с плацебо. Исследователи отметили положительный эффект дапаглифлозина у больных с ХБП независимо от наличия СД2 и уровня рСКФ.

Исследование DAPA‑CKD стало основанием для регистрации дапаглифлозина для лечения пациентов с ХБП, независимо от наличия СД2.

Проблема кардиоренальных взаимодействий вышла за рамки сферы интересов только нефрологов, хочется подчеркнуть, что это междисциплинарное понятие, и эта проблема требует включения других специалистов – терапевтов, кардиологов, эндокринологов. Ведь большая часть случаев ХБП – это вторичные нефропатии. Пациенты с кардио­ренометаболическим синдромом имеют высокие риски ССО, и выбор должен быть в пользу болезньмодифицирующей терапии, препаратами, влияющими на прогноз.